환자에게 본인부담금을 과다청구한 사건

환자 본인부담금을 임의로 과다청구한 사건

사건의 쟁점

이번 사례는 의원이 보건복지부 현지조사 결과 실제 투여하지 않은 주사료를 거짓청구하다 적발돤 사안입니다.

 

또 해당 의원은 실제 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호사를 간호등급 대상으로 신고해 입원료 차등제 산정기준을 위반하고, 일부 치료재료 비용을 환자에게 임의로 비급여로 본인부담시키다 적발되었습니다.

 

본인부담금 과다청구사건의 개요

보건복지부의 현지조사와 환수처분

피고 보건복지부는 원고들이 운영하는 소아청소년과의원에 대해 현지조사를 실시했습니다.

 

보건복지부는 현지조사 결과 원고가 아래와 같이 관련 규정을 위반했다며 환수처분을 내렸습니다.

 

관련 규정 위반사항

가. 주사료 거짓청구

원고는 정맥내 일시 주사를 하지 않았음에도 주사한 것처럼 요양급여비용을 청구했습니다.

 

나. 입원료 차등제 산정기준 위반 청구

입원환자 간호관리료 차등제가 적용되는 간호인력은 병동에서 입원환자 간호업무를 전담할 경우 인정합니다.

 

그럼에도 원고는 간호사 G가 실제 간호인력 관리 및 외래 업무를 병행했음에도 입원환자 전담병동에서 근무한 것처럼 신고했습니다.

 

또 간호사 H는 5월 16일부터 6월 30일까지 근무하지 않았음에도 입원환자 전담병동에 근무한 것처럼 사실과 다르게 신고한 것으로 드러났습니다.

 

다. 본인부담금 임의 비급여 징수

원고는 소정 수가에 해당 비용이 포함되어 있어 별도로 환자에게 청구할 수 없는 수액 연결선 등을 사용한 후 1,500원씩 별도로 징수했습니다.

 

원고는 환수처분이 부당하다는 입장이다

원고의 주장

원고는 보건복지부의 환수처분에 맞서 행정소송을 제기했는데요.

 

원고는 주사료 거짓청구와 관련해 “수액제 주입로를 통한 주사‘와 ’정맥 내 일시 주사‘가 서로 규정이 다르다는 것을 알지 못해 착오로 전산 입력하는 오류를 범했다”고 주장했습니다.

 

원고는 입원료 차등제 산정기준 위반 청구에 대해서도 평소 정상 근무를 하고 업무가 끝난 이후 직원 스케쥴 관리나 물풀관리 등의 업무를 한 것이어서 간호인력에서 제외하는 것은 부당하다고 지적했습니다.

 

원고는 “소아의 경우 움직임이 많아 일반적인 수액세트에 포함된 연결선보다 긴 수액연결선을 판매하고 편의상 비급여 처리를 했던 것”이라며 이를 본인부담금 과다징수로 볼 수 없다고 반박했습니다.

 

법원은 원고의 주장을 모두 기각했는데요. 다음은 법원의 판결 내용입니다.

 

법원은 행정처분이 정당하다고 판결했다

법원의 판결

가. 주사료 거짓청구 여부

원고는 수액제를 점적주사하고 있는 상태에서 비경구 주사제인 네소미신과 루카신주사를 수액제 주입로를 통한 주사로 투여하고 비용을 청구했다.

 

그러나 실제 투여한 사실이 없는 정맥 내 일시 주사를 청구하는 등 입원환자에게 시행하지 않은 정맥 내 일시 주사에 대해 비용을 청구한 사실이 인정된다. 이는 건강보험법, 의료급여법에서 정한 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당한다.

 

나. 입원료 차등제 산정기준 위반 여부

간호사 G는 현지조사 당시 ’자신이 수행한 업무가 외래와 병동의 간호사 교대근무 일정 편성, 직원교육, 물품 관리 및 재고정리, 병동 전반 관리, 외래수액실 주사 시행‘이라는 내용의 사실확인서를 제출했다.

 

이에 따르면 G는 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 것으로 보인다.

 

현지조사 과정에서 구체적인 위반 사실을 자인하는 확인서를 작성했다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반해 강제로 작성되었거나 내용의 미비 등으로 인해 증거로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다.

 

이런 점에서 위 사실확인서가 강제로 작성되었다는 취지의 원고의 주장을 인정할 자료가 없다.

 

다. 본인부담금 과다 징수 여부

원고들은 수액 연결선, 소변채집기, t-port 등을 사용한 후 해당 비용을 환자로부터 지급받아 치료재료비용 인정기준 외 별도 비용 징수 사실이 인정된다.

 

이에 대해 원고들은 건강보험의 틀 밖에서 이루어진 임의 비급여에 해당한다는 취지로 주장한다.

 

그러나 위 치료재료를 사용할 의학적 필요성이 있었고, 환자들에게 그 의학적 필요성과 비용을 환자가 부담하게 된다는 점에 관해 충분히 설명한 다음 환자들로부터 동의를 받았다고 인정할 증거가 없다. 글 번호: 76395번

 

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