라식라섹과 무관한 결막염, 각막염, 녹내장 진료비 청구 적법

라식라섹수술 후 진료비 이중청구사건

처분의 경위

원고는 안과의원을 운영하던 중 피고 보건복지부의 현지조사를 받았다.

피고 보건복지부는 현지조사 결과 원고가 비급여 대상 진료를 한 뒤 요양급여비용을 이중청구했다며 업무정지처분을 내렸다.

또 피고 건강보험공단과 원고 의원이 위치한 지치단체는 원고가 부당청구한 금액에 대한 환수처분을 내렸다.

진료비 이중청구사건의 개요

처분 사유

보건복지부가 판단한 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구는 라식, 라섹 등 시력교정술과 관련한 것이다.

비급여대상인 안경, 콘택트렌즈 등을 대처하기 위한 라식, 라섹 시력교정술을 실시하고, 해당 비용을 환자로부터 비급여로 징수했음에도 진찰료, 검사료 등의 명목으로 3천여만원을 건강보험공단에 별도로 청구했다는 것이다.

원고 안과의원의 주장

원고의 주장

보건복지부는 라식, 라섹 전후의 진찰, 검사, 처치가 시력교정술에 필요한 것이었는지 여부를 전혀 구분하지 않은 채 모든 진찰, 검사, 처치를 비급여 대상이라고 판단했다.

이 같은 처분은 잘못된 판단을 전제로 해 이뤄진 것이어서 모두 위법 부당하다.

법원은 원고 의원의 요양급여비용 청구 전체를 부당금액으로 볼 수 없다고 판결했다

법원의 판단

안경, 콘텍트렌즈 등을 대처하기 위한 시력교정술(라식, 라섹)은 비급여대상으로 규정하고 있다.

안경, 콘택트렌즈 등을 대처하기 위해 ‘신체의 필수기능 개선 목적’이 아닌 경우에 실시하는 시력교정술의 비급여 대상은 수술 전후의 진찰, 검사, 처치 등의 비용을 포함한다.

1. 근시 상병 관련 요양급여비용 청구
라식수술을 하기로 판단한 이후 근시 상병에 대한 진료행위는 라식수술의 일부로서 비급여대상인 치료행위로 보는 게 타당하다.

그럼에도 원고가 라식수술 비용을 환자로부터 비급여로 징수한 후 요양급여비용으로 이중청구한 것은 부당청구에 해당한다.

2. 일부 결막염, 각막염, 녹내장 등 상병 부분
비록 시력교정술을 받은 환자라 하더라도 수술 전후 일정 기간 동안 시력교정술과 무관한 증상이 전혀 발생하지 않는다고 볼 수는 없다.

따라서 해당 증상과 이에 따른 진찰, 검사, 처치가 라식, 라섹과 관련이 있는지 여부를 구체적으로 살펴서 판단해야 한다.

그럼에도 라식라섹수술 전후 일정 기간 동안의 모든 요양급여비용 청구 내역을 부당청구 또는 이중청구로 산정하는 것은 타당하다고 볼 수 없다.

원고의 요양급여비용 청구 내역에는 눈꺼풀 결막염, 아토피성 결막염 등 시력교정술과는 무관한 상병들에 대한 것들이 포함되어 있다.

그런데 이들 상병에 대한 진료가 시력교정술과 밀접한 시기에 이뤄졌다는 사정만으로 모든 수술방법의 선택 등을 위한 것이었다거나 수술 후 합병증을 예방하기 위한 것이었다고 보기는 어렵다.

이와 같은 질병은 별개의 원인과 발생기전을 가지고 있는 상병으로서 시력교정술이 원인이 아니며 필수적으로 연관되어 있다고 보기도 어렵다.

피고 보건복지부는 결막염, 녹내장 등의 상병이 있는 환자라면 시력교정술을 받지 못했을 것이므로 원고가 해당 상병만으로 청구한 요양급여비용은 모두 실제 진료를 하지 않은 허위청구에 해당할 것이라는 취지로도 주장한다.

원고 의원에서 시력교정술을 받은 G의 경우 진료기록부에 11일 전에 녹내장 질환 관련 진료를 받은 것으로 기재되어 있다.

H의 진료기록부에는 라식수술 이후 얼마되지 않아 녹내장, 결막염 등의 질병으로 진료 받은 것으로 기재되어 있다.

그럼에도 H는 현지조사 당시 조사관과의 전화 진술 당시 라식수술 외에 다른 진료내역에 관해 언급하지 않았다.

현지조사 조사관이 다른 11명의 수진자들과 나눈 전화 진술 내역 역시 마찬가지다.

그러나 원고 의원에서 시력교정술을 받은 환자들 모두 시력교정술과 무관한 별개의 질환을 호소해 그에 대한 진료 내지 치료가 이뤄진 경우가 없다고 단정할 수는 없다.

그러므로 원고 의원에서 시력교정술을 받은 환자들의 일정 기간 동안의 요양급여비용 청구 내역이 모두 허위라고 볼 수는 없다.

원고가 비록 피고 장관에게 사실확인서를 작성해 주기는 했지만 당시 원고가 시력교정술과는 무관한 상병명 모두를 검토했다거나 1891번에 이르는 이중청구 명단을 모두 확인한 후 사실확인서를 작성했다고 보기는 대단히 어렵다.

근시 상병 외에 시력교정술과 별개의 발생기전을 가지고 있어 수술 후 합병증의 일환으로 발병한 것으로 보기 어려운 일부 결막염, 각막염, 녹내장 등의 상병으로 요양급여비용을 청구한 것을 비급여에 해당한다고 수긍할 증거가 없다.

따라서 이 사건 처분 중 근시 상병 및 원고가 동의하는 부분에 대한 처분사유(부당청구, 이중청구)가 정당하다고 인정되지만 그 범위를 명확히 특정할 수 없으므로 이를 가려내어 처분하도록 하기 위해 그 전부(환수처분, 업무정지처분) 전부를 취소한다. 글 번호: 80438번, 32519번

판결문 신청방법 안내

2021.02.21 - [안기자 의료판례] - 비급여, 요양급여 대상 진료 병행해 이중청구 아니라는 판결

비급여, 요양급여 대상 진료 병행해 이중청구 아니라는 판결