물리치료, 내원일수 등의 진료비를 허위청구한 의원 원장 환수

내원일수 허위 및 증일 청구 등으로 환수처분을 받은 사례.

 

사건: 요양급여비용 환수처분 취소(진료비 허위 청구)
판결: 1심 원고 일부 승소, 2심 원고 패, 대법원 상고 기각

처분 경위
보건복지부는 2008년 원고 의원의 15개월치 진료내역을 현지조사한 결과 아래와 같이 요양급여비용과 의료급여비용을 부당청구하였다고 판단하였다.

원고는 내원일수 허위 및 증일 청구(실제 내원하지 않았음에도 진료기록부에 허위로 기록하고 급여비용 청구, 1회 내원하였다.

 

그럼에도 날짜를 달리하여 원외처방전을 2장 이상 발행하여 이를 수령한 약국으로 하여금 조제기본료 등을 추가로 지급받게 함), 무자격자가 물리치료를 하고 이학요법료 청구, 의약품 실사용량 초과 청구(주사제를 실제 20mg(0.5/A) 사용하고 실사용량 초과하여 청구) 등으로 총 5천여만원을 허위청구했다.

이에 따라 건강보험공단과 해당 자치단체는 해당 진료비를 환수했다.

원고 주장
이 사건 현지조사의 대상이 된 시기(2007. 6. 1. ~ 2008. 8. 31.)는 의원을 개원(2007. 6. 18.)한 지 얼마 되지 않아 그 운영방법이 미숙하였던 때였다.

실제로 진료를 하고서도 진료기록부에 그 기재를 누락하였다가 뒤늦게 진료내역을 추가하는 과정에서 진료일자와 진료기록부 데이터 상의 연번호 생성일자가 다르게 된 사례가 생겼을 뿐이다.

 

진료기록부에 내원일수를 허위로 기록하여 요양급여비용 또는 의료급여비용을 부당청구한 적이 없다.

당시 의원에서 근무하던 물리치료사 방OO가 실제로 일요일에도 출근하여 환자들에게 물리치료를 실시하였기에 그에 대한 이학요법료를 청구하였다.

1심 법원 판단
전자차트 연번호 생성일자와 진료일자가 서로 다른 총 2,717건의 진료기록과 관련하여 원고가 전자차트에 허위의 진료내역을 기록하는 등의 부당한 방법으로 내원일수 허위 및 증일 청구를 하여 피고들로부터 요양급여비용 또는 의료급여비용을 받았다고 봄이 상당하다.

피고 공단 소속 조사관이 작성한 전화진술 내용 보고는 물리치료사 방OO와 통화한 내용을 일방적으로 기록하여 작성한 것으로, 통화 내용의 진실성에 대한 방OO의 확인이 없다.

여기에다 방OO가 위 기간 동안 일요일에 근무하였다는 취지의 연봉계약서 및 사실확인서의 각 기재에 비추어 그 기재내용을 그대로 믿기 어렵다.

 

내부공익신고자 제보내용은 이 사건 의원에서 근무하던 직원의 제보내용이 기재된 서면으로, 그 기재 내용만으로는 이 부분 처분사유를 인정하기에 부족하다.

2심 법원 판단
물리치료대장과 수납대장이 존재하는 사실은 인정된다.

 

그러나 원고가 대장 원본을 담당공무원에게 제출하여 제1심 소송 당시 원본을 소지하고 있지 않았다고 하더라도, 대장은 허위진료를 하지 않았다는 원고 주장 사실을 증명할 가장 중요한 서증인데 원고가 제1심에서 이러한 문서가 존재한다는 사실에 관하여 아무런 주장도 하지 않았다.

더구나 제약회사 직원인 황00 경우 진료받지 않은 사실이 충분히 인정되는데도 수납대장에는 황00가 진료받은 것으로 기재되어 있는 점, 대장 작성책임자가 누구인지 기재되어 있지 않고 기재 형식도 매우 조악하다.

 

이런 점 등에 비추어 볼 때 대장에 기재된 내용은 신빙성이 낮다고 판단된다.

대장 제출시기, 내용, 형식 등을 모두 종합해 볼 때 대장 기재 내용은 믿기 어려우므로 대장이 존재한다는 사실만으로 위 인정을 번복하기에 부족하다. 원고 주장은 이유 없다.

판례번호: 1심 9549번(2010구합95**), 2심 1번(2011누246**)

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