정신과의사가 지시 안한 작업 및 오락요법, 타 병원 소속 정신보건전문요원의 오락작업요법은 삭감 대상

정신과 의사 없이 수행된 작업 및 오락요법.

 

사건: 의료급여비용 환수처분 등

판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 2012년 9월 상고 기각

처분 경위
원고 도립정신병원은 '작업 및 오락요법'이 전문의에 의한 구체적인 치료지시 및 정신보건 전문요원의 서명 없이 시행했다.

 

이에 피고는 정신요법료 1일당 정액수가의 6% 중 3%만을 인정하고 나머지 3%는 불인정하고 진료비 환수처분을 하였다.

또한 도립정신병원과 같은 재단 소속인 OO병원에 대하여 OO병원의 상근직원이 아닌 도립정신병원 소속의 정신보건전문요원이 OO병원의 입원 정신질환자들에 대하여 '오락 작업요법'을 실시하였다.

 

피고는 진료비 중 6%(정신요법료가 1일당 정액수가에서 차지하는 비율)를 불인정하고, 진료비감액처분을 하였다.

 

원고 주장
작업요법은 관련 법령에서 정신과 의사에 의해 정신보건전문요원인 사회복지사가 실시하고 그 내역을 요법기록지에 기록하도록 되어 있을 뿐이다.

 

피고의 주장과 같이 의사가 변경될 경우 그 변경된 의사가 반드시 새로 정신요법을 처방하여야 한다든지 정신요법 참석지에 정신보건전문가의 서명이 있어야 하여야 한다고 규정되어 있지 않다.

그러므로, 위와 같은 사항을 준수하지 아니하였다고 하여 정신요법료를 감액할 것은 아니다. 따라서 이 사건 환수처분은 위법하다.

재단 소속 병원 간 의료인력·시설·장비공동 이용협약에 의하여 위 재단 소속 정신보건사회복지사가 OO병원의 입원환자들에 대하여 작업요법을 실시하였다.

 

비록 OO병원에 고용된 자는 아니지만, 재단 소속 상근하는 자들로서, 보건복지부 고시에서 정한 '상근하는 전문가 등'에 해당한다고 보아야 한다.

법원 판단
이 사건 도립병원은 환자에게 작업요법을 처음 시행할 경우에만 한번 정신과 전문의로부터 작업요법 실시를 처방받고, 그 이후에는 정신과 전문의의 관여 없이 실시되었다. 

 

정신과 전문의가 바뀌더라도 다시 지시를 받는 등의 절차 없이 실시되어 왔다면, 이는 정신과 전문의의 지도 아래 작업요법이 행해졌다고 볼 수 없다.

따라서 이러한 전제하에 도립정신병원으로부터 진료비를 환수하도록 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

OO병원은 OO병원과 도립정신병원 사이에 인력 공동이용 협약에 따라 도립정신병원에 소속되어 있는 전문가에 의하여 입원환자들에 대한 작업 및 오락요법을 실시했다.

위 전문가는 도립정신병원에 소속되어 근무하면서 OO병원에서도 위와 같은 작업 및 오락요법을 실시한 것으로 보이고, OO병원에만 근무하면서 위 요법을 실시한 것으로 보이지는 아니다.

 

그러므로, OO병원에 상근하는 전문가라고 볼 수 없고, 따라서 이 사건 감액처분은 적법하다.

판례번호: 1심 1번(2011구합**)

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