신장암 수술 중 동맥 손상해 대량 출혈

혈액투석 중 신장암 의심 종양 발견

환자는 만성사구체신염으로 인한 말기신부전을 잃고 있어 복막투석에 이어 혈액투석을 받고 있었다.

 

환자는 혈액투석 중 심방세동이 발생해 피고 병원 순환기내과에서 약물을 처방받아 복용했고, 고혈압 약물도 복용하고 있었다.

 

환자는 신장이식수술을 받기 위해 정밀신체검사를 받던 중 신장 CT검사에서 신장암으로 의심되는 2cm의 종양이 발견되었다. 이에 의료진은 복강경을 이용한 근치적 신적출술을 시행하기로 결정했다.

 

신장암 수술방법

철저한 수술적 치료가 완치를 위해 반드시 필요하며 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포함의 경우 개복 또는 복강경이나 로봇을 이용한 근치적 신적출술이나 부분 신절제술을 시행한다.

 

근치적 신적출술은 신세포암의 표준 수술요법이다. 신장 이외의 기관에 전이가 없는 국한된 신세포암이라면 암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 신주위 근막, 그리고 신우와 요관 일부까지 모두 제거하는 수술법이다.

 

복강경 수술 경과

의료진은 복강경을 이용해 수술을 시작했는데 환자의 체구가 작아 비장인대를 절제해 비장을 내측으로 견인하려고 해도 간이 바로 인접해있어 신장의 상극(upper pole)을 노출시키는 것이 어려웠다.

 

이에 의료진은 신장의 하극에서 요관을 먼저 박리한 후 신문부(renal hilum)로 올라가면서 박리를 진행하고, 그 과정에서 신정맥의 윗부분과 인접해 있는 동맥을 발견했다.

 

의료진은 수술 전 영상검사 등을 고려할 때 위 동맥을 신동맥(renal artery)인 것으로 판단하고, 박리를 진행했고, 동맥을 결찰한 후 신장의 상극쪽으로 박리를 진행해 갔다.

 

동맥 결찰 부위 출혈 발생

그런데 동맥을 결찰(매듭)한 부위에서 출혈이 발생했다.

 

의료진은 복강경용 투관침(trocar)을 하나 더 삽입한 후 지혈을 시도했지만 지혈이 되지 않고 혈압이 50mmHg까지 내려가는 등 활력징후가 불안정해지자 바로 개복술을 시행했다.

 

의료진이 복강을 열자 다량의 혈액과 혈전이 배출되었고, 의료진은 출혈 부위를 손으로 압박하면서 체위를 앙와위(supine position)로 바꾸었다.

 

출혈부위 지혈

의료진은 수혈 및 수액공급을 시행해 혈압을 회복시켰고, 흉부외과 의료진은 심폐바이패스를 시행했고, 신정맥 상방의 동맥에서의 출혈을 확인하고 출혈부위를 봉합해 출혈이 멎은 것을 확인한 후 남은 신적출술을 시행했다.

 

의료진이 신적출을 시행한 후 복강 안을 살펴보았을 때 뚜렷한 출혈 지점이 없이 울혈(몸 속 장기나 조직에 피가 모인 상태)이 심한 상태였다.

 

이에 의료진은 흉부외과 의료진과 함께 대동맥을 따라 박리를 진행해 관찰되는 출혈을 모두 결찰해 지혈했다.

 

봉합 직전 심정지 발생

의료진은 환자의 소장 색깔이 푸르게 변한 것을 발견했고, 대동맥을 따라 박리를 시행한 결과 상장간막동맥이 절단된 것을 확인했다.

 

이에 의료진은 상장간막동맥을 그라프트(graft)를 이용해 연결했고, 그 뒤 소장의 운동성과 색깔이 모두 좋아진 것을 확인했다.

 

의료진은 복부 절개를 봉합하려고 했지만 환자에게 심정지가 발생해 절개부위를 봉합하지 않고 일단 중환자실로 옮겼다.

의료진은 그 뒤 수액공급, 적혈구 수혈, 신대체요법 등을 시행했지만 대사성, 호흡성 산증(혈액의 산과 염기의 평형이 깨어져 산성이 된 상태)이 계속 악화되면서 안타깝게도 며칠 뒤 사망했다.

 

원고들의 손해배상청구소송 제기

그러자 환자의 유족들은 피고 병원이 수술 과정에서 수술과 무관한 동맥을 절단해 과다출혈 및 장부종을 일으킨 과실이 있다며 손해배상청구소송을 제기하고 나섰다.

 

사건의 쟁점

수술을 하는 의료진은 수술 과정에서 혈관의 주행와 위치를 주의 깊게 살펴 수술에 필요한 혈관만을 선택적으로 절제해야 한다.

 

따라서 피고 병원 의료진이 신장암 수술 과정에서 주의의무를 위반해 동맥 등을 절제하고, 이로 인해 과다출혈을 초래한 과실로 인해 환자를 사망에 이르게 했는지 여부가 이번 사건의 쟁점이다.

 

법원의 판단

가. 수술중 의료진의 과실 여부

피고 병원 의료진은 복강경을 통한 좌측 신장절제술 과정에서 신정맥 근처의 다른 동맥을 신동맥으로 오인하고 절제해 동맥성 출혈을 일으켰다.

 

또 수술 과정에서 통상적인 신절제술에서 절제되어서는 안되는 상장간막동맥을 절제해 환자에게 출혈 및 장부종이 발생했다.

 

피고 의료진이 수술 도중 두 개의 동맥을 절제함에 따라 환자에게 과다 출혈을 일으켜 환자에게 대사성, 호흡성 산증이 발생했고, 그로 말미암아 심정지로 사망에 이르게 했다.

 

이런 점 등에 비춰 보면 피고들은 수술 과정에서 절제해서는 안되는 신정맥 근처에 있는 동맥과 상장간동맥을 절제한 과실로 과다출혈을 일으켜 환자를 사망에 이르게 했다고 보는 게 타당하다.

 

따라서 피고 병원은 의료진의 과실로 인해 원고들에게 발생한 손해를 배상할 책임이 있다.

 

나. 책임의 제안

의료진은 환자의 체구가 작아 비장인대를 절제해 비장을 내측으로 견인하려고 해도 간이 바로 인접해 있어 신장의 상극을 노출시키는 것이 힘들었고, 이에 신장의 하극에서 요관을 먼저 박리해 신문부로 올라가면서 박리를 진행할 수밖에 없었다.

 

환자는 수술 전부터 말기신부전을 앓고 있어 혈액응고장애가 흔히 발견되었으며, 이 때문에 와파린을 복용하고 있었다.

 

이 약물이 수술 과정에서 출혈이 쉽게 멈추지 않았던 것에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다.

 

따라서 이런 사정들을 참작해 피고들의 책임 비율을 70%로 제한하는 게 타당하다. 글 번호: 44179번

 

 

2021.09.28 - [안기자 의료판례] - 전립선비대증, 방광 게실 수술 의료사고

전립선비대증, 방광 게실 수술 의료사고