암 보험금에 대한 엇갈린 판결…"경계성 종양" "악성 신생물"

피고 생명보험사와 암보험계약 체결

원고는 피고 S생명보험, K생명보험과 암진단, 암수술시, 사망시 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결했다.

 

각종 암의 정의 및 진단

이 계약에 있어서 암은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병을 말한다. 다만 전암병소와 별표 3의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포 신생물 및 편평 상피 신생물은 제외한다.

 

별표 3에서 정한 악성 신생물은 제3차 개정 한국표준질병사인분류 중 소화기관의 악성 신생물 C15~C26에 해당하는 분류번호를 의미한다.

 

또 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다.

 

그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료받고 있다는 것을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.

 

제4차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함한다.

 

용종 조직검사 결과 직장암 판정

원고는 외과의원에서 대장내시경검사를 받던 중 직장에 용종이 발견되어 용종절제술을 받았고, 병원 소속 병리전문의는 용종에 대한 조직검사를 한 뒤 직장유암종, Tumor size 0.4*0.3cm(T1a: 1cm), 절제면에 종양 침범 소견 없음 이라는 내용의 조직병리검사결과보고서를 작성했다.

 

그 후 위 외과의원의 원고 주치의인 임상의사는 위 조직병리검사결과보고서를 바탕으로 원고의 종양에 대해 ‘직장의 악성 신생물, 한국표준질병 분류번호 C20’으로 진단했다.

 

A대학병원의 원고 주치의도 원고의 질병에 대해 ‘악성 신생물(직장암), 한국표준질병 분류번호 C20’으로 진단했다.

 

보험사는 경계성 종양으로 판단

원고는 피고들에게 각 보험계약에 따른 암 보험금을 청구했다. 이에 대해 피고 보험사들은 원고의 질병이 ‘경계성 종양(유사암)’에 해당한다는 이유로 경계성 종양에 대한 보험금만 지급했다.

 

원고의 보험금 지급소송 제기

그러자 원고는 이 사건 종양이 한국표준질병사인분류 질병분류코드 C20인 직장의 유암종으로 보험약관상 암에 해당하므로 보험계약에 따른 암 보험금을 지급할 의무가 있다며 보험금 지급소송을 제기했다.

 

피고 보험사들의 주장

반면 피고 보험사들은 이 사건 종양이 1cm 미만이고, 혈관 침범이 없는 직장 유암종으로 경계성 종양에 해당한다고 반박했다.

 

또 피고 보험사들은 암 진단이 해부병리 전문의나 임상병리 전문의에 의해 내려져야 하는데 암 진단을 내린 의사들이 이들 전문의가 아니어서 암에 대한 진단확정이 있다고 할 수 없어 암 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장했다.

 

2심 법원의 판단(원고 패소)

1. 원고에 대해 직장의 악성 신생물 내지 직장암 진단을 내린 외과의원 의사와 대학병원 의사는 병리과 전문의가 아니다.

 

2. 비록 이들 의사들이 병리과 전문의가 작성한 조직병리검사결과보고서를 바탕으로 진단을 내린 사정이 있다 하더라도 해당 보고서에 이 사건 종양이 직장유암종이라는 점과 종양의 크기 및 조직 절제면에 종양 침범 소견이 없다는 소견만 제시되어 있을 뿐이다.

 

따라서 해당 병리과 전문의가 원고의 종양에 대해 직장의 악성 신생물이라는 소견을 제시했다고 보기 어렵다.

 

3. 반면 진료기록 감정의사인 또 다른 병리과 전문의는 경계성 종양이라고 분류하는 게 타당하다는 의학적 소견을 제시했다. 이에 비춰 원고의 위 주치의들의 진단서만으로 원고에 대한 암의 진단확정 사실을 인정하기 어렵다.

 

4. 위 진료기록 감정의사는 이 사건 종양이 한국표준질병사인분류에 따른 질병분류번호가 D37.5이고, 불확실한 악성 잠재성의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물인 경계성 종양으로 진단하는 것이 타당하다고 판단했다.

 

5. 따라서 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 진단확정 병명이 보험계약 및 보험약관에서 정하는 암 내지 중대한 암에 해당한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

 

대법원의 판단(2심 판결 파기환송)

제3차 개정 한국표준질병사인분류상 악성 신생물의 분류기준과 용어에 의학 경우 충수가 아닌 직장에서 발생한 유암종은 M8240/3에 해당하는 악성 신생물로서 질병 분류번호 C20으로 분류하는 것이 그 분류기준과 용어에 충실한 해석이다.

 

이 사건 각 보험계약의 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련해 이 사건 각 보험계약의 약관이 규정하는 암은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 않는 경우에 해당한다.

 

그러므로 상세불명의 직장 유암종은 제3차 개정 한국표준질병사인분류 상 소화기관의 악성 신생물에 해당하므로 질병 분류번호 ‘C20’이 부여된다고 해석하는 것이 타당하다.

 

한편 제7차 개정 한국표준질병사인분류상 신생물의 형태분류에 따르면 발병 부위와 무관하게 모든 상세불명의 직장 유암종은 악성 신생물에 해당한다.

 

원고의 주치의인 임상의사들은 병리 전문의의 조직병리별과보고서를 토대로 직장의 악성 신생물(암)로 진단했다. 이처럼 병리 전문의의 병리조직검사결과보고서 등을 토대로 임상의사가 병명을 진단서에 기재했다면 보험약관에서 말하는 병리학적 진단으로 암의 진단확정이 있었다고 보아야 한다.

 

원심(2심)의 판단에는 약관의 해석에 관한 법리를 오해해 각 보험계약 약관의 해석을 그르친 위법이 있다. 그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리 판단하도록 원심법원에 환송한다. 글 번호: 57177번, 256828번