법원 "간호등급 착오신고 5배 과징금 취소"

요양병원 간호등급 허위신고 과징금처분의 쟁점

이번 사건은 보건복지부가 요양병원 현지조사 과정에서 간호등급을 거짓으로 신고해 입원료 차등제 산정기준을 위반해 요양급여비용을 거짓청구하자 부당청구 금액의 5배에 해당하는 과징금을 부과한 사안이다.

 

사건의 쟁점은 보건복지부가 과징금 최고한도인 부당이득금의 5배에 달하는 처분을 한 것이 재량권을 일탈 남용한 위법이 있는지 여부다.

 

 

부당청구에 대한 과징금 처분 기준

보건복지부는 업무정지처분에 갈음해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부당하게 요양급여비용을 청구한 경우 해당 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있다.

 

또 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 따르면 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우 과징금은 총 부당금액의 5배로 한다.

 

간호등급 허위신고 사건의 개요

요양병원을 운영중인 원고는 피고 보건복지부로부터 15개월치 요양급여 내역에 대한 현지조사를 받았다.

 

현지조사 결과 원고 요양병원은 3분기 동안 실제 간호등급이 2등급, 5등급, 4등급에 해당했음에도 각각 1등급, 3등급, 2등급으로 신고해 입원료 차등제 산정기준을 위반해 청구한 사실이 드러났다.

 

그러자 보건복지부는 원고 요양병원에 대해 업무정지 60일에 갈음하는 5억여원의 과징금 처분을 내렸다.

 

원고의 과징금처분취소소송 제기

이에 대해 원고는 요양병원 개원 초기 요양급여비용 청구 업무를 담당했던 직원의 업무 미숙으로 이 사건 위반행위를 한 것일 뿐 속임수에 기반한 부당청구에 해당하지 않아 최고한도의 과징금을 부과한 것은 보건복지부가 재량권을 일탈 남용한 것이어서 위법하다며 행정소송을 제기했다.

 

법원의 판단

이 사건에 대해 법원은 원고의 주장이 이유 있다며 보건복지부의 과징금처분을 취소하라고 결론 내렸다. 다음은 법원의 판결을 요약한 것이다.

 

(1) 이 사건 위반행위가 3분기에 걸쳐 이뤄졌고, 총 부당금액이 1억여원으로 액수가 많기는 하다.

 

(2) 그러나 원고가 위반행위에 이르게 된 경위를 살펴보면 요양병원 전산프로그램에서 확인 가능한 ‘입원환자현황표’ 상의 환자 수와 보험구분 및 일자별 입원환자수‘ 상의 환자 수 중 후자를 기준으로 요양급여비용을 청구해야 한다.

 

(3) 그런데 요양급여비용 청구업무 경험이 없는 직원의 업무미숙으로 인해 전자를 기준으로 요양급여비용을 청구함에 따라 이뤄진 것이어서 참작할 점이 있다.

 

(4) 원고 요양병원은 당시 간호사 2/3 이상을 확보하고 있어 추가 청구를 할 수 있었지만 해당 직원이 이를 누락하는 등 실제 요양급여비용 청구 업무를 숙지하지 못했던 것으로 보인다.

 

(5) 건강보험법 별표의 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준에 따르면 업무정지기간이 50일을 초과하면 총 부당금액의 5배에 해당하는 과징금을 부과한다고 정하고 있다.

 

그러나 별표 제4항에서는 감경처분으로서 ‘위반행위의 동기, 목적, 정도, 위반횟수 등을 고려해 업무정지기간 또는 과징금 금액의 1/2 범위에서 감경할 수 있다. 다만 속임수를 사용해 공단, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 그러지 아니한다’고 규정하고 있다.

 

 

(6) 이 사건 위반행위는 내원하지 않은 환자에 대한 요양급여비용을 청구한다거나, 실제로 제공하지 않은 요양급여비용을 청구하는 등 적극적인 속임수를 사용한 경우에는 해당하지 않아 적극적으로 요양급여비용을 부당청구한 경우와는 달리 취급할 필요가 있다.

 

(7) 이 사건 위반행위로 인한 부당금액은 별도로 환수될 예정이고, 이 사건 처분 및 의료급여법에 따른 업무정지 60일에 갈음하는 과징금을 더하면 합계 7억여원에 달해 요양병원의 지속가능한 운영이 불가능하게 될 우려가 있다.

 

(8) 해당 요양병원은 의사인력 및 간호인력 1등급을 충족하고, 인증 등급을 받기도 하는 등 해당 지역에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 것으로 보이는 점도 참작할 필요가 있다.

 

(9) 이런 사정에 비춰보면 처분기준 상 감경사유를 반영하지 않은 채 최고한도의 과징금을 부과한 이 사건 과징금 처분으로 인해 원고가 입게 되는 불이익이 처분을 통해 달성하려는 공익보다 크다고 보인다.

 

그러므로 이 사건 처분에는 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 위법이 있어 과징금 처분을 취소한다. 글 번호: 67893번

 

2021.09.06 - [안기자 의료판례] - 무자격자인 간호사가 약 조제하고, 간호인력으로 신고

무자격자인 간호사가 약 조제하고, 간호인력으로 신고