구음장애, 의식저하, 혼수 동반한 뇌출혈

뇌출혈은 원인이 명확하게 밝혀지지 않았지만 고혈압, 술, 담배 등이 위험요인인 것으로 알려져 있다. 뇌출혈은 두통, 의식장애, 언어장애 등을 동반하는데 갑자기 증상이 발현되기 때문에 진단과 치료에 어려움이 있다.

아래 사례는 급성 만성 간질환 치료를 위해 입원한 환자가 의식이 혼미해지고, 구음장애 등이 나타났다가 회복되는 양상을 보이던 중 갑자기 구음장애 등의 증상이 발생해 정밀검사한 결과 뇌출혈 판정을 받은 사안이다.

간질환 치료 중 뇌출혈 발생

A는 12월 17일 황달, 전신 통증, 고열로 F 병원 응급실에 내원했다.

A는 의료진의 문진 과정에서 매일 소주 1~2병을 마시다가 1개월 전부터 중단했는데 1주일 전부터 황달이 심하고, 전신 오한이 지속되었다고 대답했다.

진찰 결과 환자는 전신 황달 증상에다 39도의 고열이 있었고, 의식이 혼미한 상태였지만 지남력에는 장애가 없었다.

의료진은 혈액검사, 복부 및 뇌 CT 촬영 등 정밀검사를 한 결과 심한 황달을 동반한 간 기능 부전, 혈색소 부족, 백혈구 증가 소견, 장마비, 간질환을 동반한 소량의 복수, 늑막삼출, 콩팥 손상 등이 의심되었다.

의료진은 황달 및 급성 간염 내지 알코올에 의한 급성 만성 간질환으로 진단하고, 입원 치료하기로 결정했다.

환자는 18일 오전 4시 의식이 혼미한 상태였다. 하지만 오후 3시에는 의식이 명료해졌고, 활력징후가 정상범위에 있었으며, 다음 날인 19일에도 특이소견이 없었다.

그런데 20일 조금씩 말이 어눌해지는 구음장애가 나타났으며, 의식이 다시 혼미한 상태로 변하더니 21일에는 의식이 점차 저하되는 양상을 보였다.

의료진은 22일 환자가 자발적으로 눈을 뜨는 상태이지만 안구가 왼쪽으로 편위 되고, 전신 떨림 증상을 보여 뇌파검사를 시행했다. 그 결과 간질 발작이 아닌 알코올 금단으로 인해 나타나는 진전섬망 증상에 가까운 소견을 보여 경과관찰을 계속하기로 했다.

의료진은 23일 혈액검사 상 혈중 나트륨 수치가 160 mEq/L(정상범위 135~150 mEq/L)로 높게 측정되자 수분을 공급하면서 경과관찰을 했다.

A의 혈중 나트륨 수치는 17일 127, 21일 143, 23일 160, 26일 160, 27일 162 mEq/L로 측정되었다.

의료진은 24일 환자의 의식상태가 점차 호전되어 오후 3시 52분 GCS(글래스고 혼수척도)가 14점(눈뜨기, 언어, 운동 등 의식장애 항목의 수치가 정상이면 15점, 심한 혼수상태는 3점이다), 25일 자정에는 15점으로 완전히 명료해진 것을 확인했다.

그런데 환자는 25일 오전 7시 41분 다시 구음장애 증상을 보이다가 오후 11시 30분 갑자기 산소포화도가 79%로 떨어지며 혼수상태에 빠졌다.

의료진이 분당 5L의 산소를 공급하자 산소포화도가 회복되었지만 의식이 호전되지 않은 채 점차 자발호흡이 소실되었다.

이에 의료진은 26일 오전 1시 50분 기관 내 삽관, 인공호흡기 치료를 시작했고, 뇌 CT 검사 결과 뇌실질 내 출혈 및 뇌 내 출혈 소견이 확인되자 뇌압을 조절하기 위해 오전 6시 뇌실 내 배액관 삽입술(뇌실 외 배액술)을 시행했다.

환자는 20일부터 구음장애, 안구 편위, 사지 강직 등의 증상을 보였다. 이 경우 뇌와 뇌혈관 손상 등이 의심될 수 있으므로 CT나 MRI 등의 영상의학적 검사가 필요한 상황이 아니었을까?

그러나 의료진은 올코올 금단으로 인한 진전섬망으로 판단해 경과관찰만 하다가 26일에서야 뇌 CT를 촬영을 했다. 그렇다면 의료진이 뇌출혈 진단과 치료를 지연한 것은 아닐까?

신경과 전문의는 22일 소화기내과에서 협진을 의뢰하자 뇌 CT 상 특이 소견이 없지만 다른 뇌졸중 등을 감별하기 위해 뇌 MRI 검사를 하는 것이 도움이 될 수 있다는 의견을 밝혔다.

다만 신경과 전문의는 뇌출혈 등에 의한 국소적인 신경학적 증상보다는 진전섬망 가능성이 많다고 판단했다.

또 당시 간기능 부전에 의한 간성혼수의 가능성도 있는 상태였으며, 17일 응급실에서 시행한 뇌 CT에서 급성 뇌출혈 등의 소견이 없는 것으로 확인되기도 했다.

의료진은 이런 점을 고려하면 22일 당시 조영제를 사용하면서까지 반드시 뇌 CT를 찍을 상황이 아니었다고 판단했다.

22일경부터 뇌출혈이 발생되어 악화되었을 가능성보다는 25일 갑자기 의식이 저하되기 직전에 뇌출혈이 발생했을 가능성이 더 크다는 것이다.

환자는 뇌실 내 배액관 삽입술에도 불구하고 26일 심실빈맥이 나타났고, 맥박이 촉지 되지 않자 의료진이 심폐소생술을 실시해 자발순환을 되찾았지만 의식을 회복하지 못했다.

위의 사례에서처럼 일단 뇌출혈이 발생한 경우 조기에 수술 등의 치료를 하더라도 반신마비 등 심각한 후유증으로 고통받을 수 있다.

따라서 고혈압, 흡연 등 뇌출혈 위험인자가 있다면 정기적으로 병원 진료를 받고, 갑자기 심한 두통이 발생하는 등 뇌출혈 전조증상이 발생한 경우 뇌혈관 치료를 전문으로 하는 의료기관에서 전문 진료를 받아야 한다.

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