폐암 치료비와 5% 산정특례 알아보기

폐암은 기관지, 세기관지, 폐표 등에서 발생한 악성 종양으로 을 말한다. 폐암은 크게 비소세포암과 소세포암으로 분류한다. 소세포암은 비소세포암에 비해 전이를 잘 일으키고, 진행된 상태에서 발견되는 경향이 있어 수술적 치료보다는 항암화학요법이나 방사선 치료 등을 한다.

 

폐암을 의심할 만한 특이 증상은 없고, 건강검진 과정에서 우연히 발견되는 경우가 자주 있다. 초기에서 말기로 갈수록 증상이 나타날 가능성이 높다. 가장 흔한 증상은 기침이며, 가래, 객혈, 가슴 통증(흉통) 등이 있다.

 

폐암 환자는 꾸준히 증가하는 추세다.

 

건강보험심사평가원에 따르면 폐암 환자는 2018년 9만 1,408명, 2019년 9만 8,272명에서 2020년에는 10만 1,359명으로 처음으로 10만 명을 넘어섰다. 2021년에는 11만 98명, 2022년에는 11만 6,770명을 기록했다. 폐암 진료비도 2022년 1조 원을 돌파해 1조 320억 원을 기록했다.

 

폐암은 여성보다 남성에서. 60~70대에 더 많이 발생하고 있다.

 

2022년 기준으로 연령별 폐암 환자는 9세 이하가 7명, 10대가 21명, 20대가 201명, 30대가 940명, 40대가 4,193명, 50대가 1만 5,790명, 60대가 4만 374명, 70대가 4만 1,486명, 80세 이상이 1만 9,682명으로 집계되었다.

 

폐암 입원, 외래 진료비

폐암 치료에 들어가는 진료비는 얼마나 될까?

 

폐암 치료비 얼마나 들까

 

폐암 진단을 받았다면 걱정되는 것 중의 하나가 진료비일 것이다. 결론부터 설명하자면 진료비의 5%만 부담하면 되는 ‘산정특례제도’가 있는 만큼 크게 걱정할 필요가 없다는 것이다.

 

먼저 의료기관이 외래 또는 입원 치료 후 건강보험공단과 환자에게 청구하는 진료비에는 어떤 것이 있는지부터 알아보자.

 

의료기관은 환자를 치료한 뒤 건강보험공단에는 건강보험이 적용되는 치료분에 대한 건강보험공단 부담금을 청구하고, 환자 또는 환자 보호자에게는 환자 본인 본인부담금을 징수한다.

 

환자 본인부담금에는 건강보험이 적용되는 항목의 본인부담금과 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비가 포함되어 있다.

 

건강보험이 적용되는 치료 종류를 보면 진찰료, 입원료(병실료), 검사료(검체 검사료, 병리 검사료, 기능 검사료, 내시경, 천자 및 생검료, 초음파 검사료 등) 영상진단 및 방사선 치료료, 투약 및 조제료, 주사료, 마취료, 이학요법료(물리치료, 재활치료), 처치 및 수술료, 식대 등이 있다.

 

입원료 중 상급병실료와 일부 검사, 영상진단, 방사선 치료, 로봇수술 치료 등은 건강보험이 적용되지 않기 때문에 진료비 전액을 환자가 부담해야 하기 때문에 신중하게 선택해야 한다.

 

건강보험심사평가원의 통계 자료를 보면 폐암 환자가 건강보험 적용 대상 외래 및 입원 치료를 했을 때 1인당 평균 진료비는 2022년 기준으로 884만 원이다. 여기에서 말하는 진료비는 앞에서 설명한 것처럼 환자 본인부담금을 의미하는 것이 아니라 건강보험공단 부담금까지 포함된 금액이다.

 

남자 폐암 환자 1인당 평균 진료비는 1,010만 원인 반면 여자는 691만 원으로 상당한 차이가 있다.

 

폐암 증상

 

폐암 환자 진료비를 외래와 입원으로 나눠 살펴보면 폐암 확진 후 수술이나, 방사선 치료, 항암 치료 등을 받기 위해 입원했을 때 아무래도 진료비가 집중적으로 발생한다.

 

2022년 기준으로 폐암 환자가 입원기간 발생하는 1인당 평균 진료비는 1,206만 원이며, 입원기간은 평균 27.8일이다. 입원 기간 진료비가 가장 큰 것은 아무래도 수술비일 것이다.

 

폐암 수술 의료수가

수술 방법은 집도의가 환자의 병기와 종양의 위치, 환자의 나이와 건강상태, 전이 여부 등 다양한 변수를 감안해 선택하게 된다.

 

폐쐐기절제술의 경우 수술 방법에 따라 상급종합병원이 108만 원에서 158만 원 선이다. 상급종합병원이 아닌 종합병원에서 같은 수술을 할 경우 103만 원에서 151만 원의 의료수가가 책정되어 있다.

 

동일한 수술을 하더라도 상급종합병원과 종합병원의 의료수가가 다소 차이가 나는 것은 의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원)에 따라 종별가산율이 다르기 때문이다.

 

종별가산율은 검사, 처치, 수술 등의 의료행위에 적용되며 상급종합병원이 15%, 종합병원이 10%, 병원이 5%이다. 예를 들어 폐암 수술의 의료수가가 100만 원이라고 한다면 상급종합병원에서 받으면 115만 원, 종합병원에서 받으면 110만 원, 병원에서 받으면 105만 원의 진료비가 발생한다는 의미다.

 

폐구역절제술의 수가는 상급종합병원이 227만 원에서 325만 원이며, 종합병원이 217만 원에서 311만 원이다. 폐전적출술의 경우 상급종합병원이 304만 원에서 409만 원, 종합병원이 290만 원에서 392만 원으로 책정되어 있다.

 

폐암이 오른쪽 폐와 왼쪽 폐의 사이인 종격동에 발생한 경우 종격동 종양절제술을 해야 하는데 의료수가는 상급종합병원이 200만 원, 종합병원이 193만 원이다.

 

여기에다 개복수술이 아닌 복강경이나 흉강경을 사용해 수술한다는 추가 비용이 들어간다. 복강경을 사용한 수술은 상급종합병원이 21만 원, 종합병원이 20만 원, 흉강경을 사용했다면 상급종합병원이 9만 원, 종합병원이 8만 원의 수가를 추가로 받게 된다.

 

수술 대신 경피적 고주파 열치료술을 할 경우 의료수가는 상급종합병원이 54만 원, 종합병원이 52만 원이다.

 

이와 함께 외래 치료에 따른 폐암 환자 1인당 진료비는 397만 원이다.

 

그렇다면 진료비 중에서 환자 또는 환자 보호자의 부담금은 얼마나 될까? 통상 건강보험이 적용되는 진료비 중 환자 부담금은 입원할 때 진료비의 20%, 외래 치료를 할 때 진료비의 30%이다.

 

폐암 외래, 입원 진료비

 

이렇게 계산하면 남자 폐암 환자의 본인부담금은 입원했을 때 1인당 평균 진료비 1,206만 원의 20%인 241만 원, 외래 치료했을 때 1인당 평균 진료비 397만 원의 30%인 119만 원에 달한다.

 

암환자 5% 산정특례

그러나 걱정할 필요가 없다. 앞에서 설명한 것처럼 정부는 암환자의 치료비 부담을 덜어주기 위해 ‘산정특례’라는 제도를 시행하고 있다. 이 제도를 활용하면 폐암 환자는 건강보험이 적용되는 외래, 입원 진료비 총액의 5%만 부담하면 된다.

 

위의 진료비에 대해 산정특례를 적용해 다시 계산해 보면 입원했을 때 60만 원, 외래 치료를 받을 때 약 20만 원만 부담하면 되기 때문에 진료비 부담을 크게 줄일 수 있다. 산정특례는 건강보험공단에 신청하면 되는데 폐암 확진 직후부터 5년간 혜택을 받을 수 있다. 산정특례 신청 방법은 건강보험공단이나 의료기관에 문의하면 된다.

 

문제는 개인이 비용 전액을 부담해야 하는 비급여 진료비이다.

 

암환자 산정특례

 

건강보험공단의 발표에 따르면 2022년 기준으로 암 치료에 들어가는 총비용(건강보험 적용+비급여)을 100이라고 했을 때 건강보험공단이 75를 부담하고, 환자 개인이 25를 부담하는 것으로 집계되었다. 환자가 부담한 25에는 건강보험이 적용되는 진료비가 10, 건강보험이 되지 않는 비급여가 15였다.

 

만약 비급여 대상인 다빈치 로봇수술이나 표적 항암치료를 염두에 두고 있다면 1천만 원 이상의 비용이 나올 수 있다는 점을 고려해야 한다. 물론 암보험과 같은 실손의료보험 가입자라면 본인부담금을 실손보험사에 청구할 수 있을 것이다.