심평원이 척추후방고정술, 경피적 척추후굴 풍선복원술 요양급여비용을 삭감한 사안

척추후방고정술 인정기준

 

사건: 보험급여비용 감액조정처분 취소
판결: 1심 원고 패(소송 종결)

처분 경위
원고 대학병원은 환자에게 흉추 12번에서 요추 2번까지 나사못 삽입을 통한 척추후방 고정술을, 한 달 후에는 경피적 척추후굴 풍선복원술을 시행했다.

이에 대해 피고 심평원은 요추 1번의 경우 안전성 골절로 확인되고, 흉추 6번, 10번, 11번 역시 골다공증성 압박골절이나 종양 또는 기타 병적 골절이 아니다며 요양급여비용 7백여만원을 삭감했다.

원고 주장
CT 촬영 결과상 요추 1번 척추체의 전주 및 중주를 침범한 골절의 양상이 관찰되고, 횡단면상 후주인 척추경의 일부 및 좌측 횡돌기를 침범하는 골절이 확인되었으므로 이는 압박 골절이 아닌 삼주를 침범한 방출성 골절이다.

이에 대해 척추후방고정술을 시행함이 타당하며, 흉추 6, 10, 11번은 급성 압박 골절이며, 골질의 상태를 평가했을 때 골다공증성 압박 골절임을 유추할 수 있으므로 경피적 척추후굴 풍선복원술이 적합하다.

법원 판단
요추 1번의 삼주가 모두 손상되었다는 점을 인정하기 어렵고, 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상이라는 점을 인정하기 어려운 등 이 사건 시술 인정기준을 충족한다고 볼 만한 자료가 없다.

판례번호: 1심 896번(2011구합232**)

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