간호등급, 영양사 가산 기준 위반 요양급여비용 환수사건

무급휴직 간호사, 병원장 비서 영양사를 허위신고해 간호등급, 영양사 가산 요양급여비용 청구해 환수.

 

 

사건: 요양급여비용 환수처분 취소
판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각

처분 경위
복지부는 원고 요양병원을 현지조사한 결과 간호인력과 영양사 수를 규정보다 많이 신고하는 방법으로 요양급여비용과 의료급여비용을 과다청구한 사실을 적발했다.

 

그러자 공단은 1억여원을, 해당 자치단체는 2천여만원 환수 처분을 내렸다.

이 요양병원은 무급휴직한 간호사를 간호인력에 포함시켜 신고하는 방법으로 간호인력 등급을 높게 적용해 진료비를 청구했다.

 

또 영양사 E의 경우 환자 식사가 아닌 병원장 비서 업무 등 총무업무를 담당했지만 영양사 인력으로 신고해 영양사 가산료를 청구해 왔다.

원고 주장
해당 간호사는 1개월 미만 무급휴가를 실시한 것이어서 고시에서 정한 '1개월 이상 유급휴가자'에 해당하지 않아 간호인력 수를 산정한 것은 정당하다.

 

또한 사전에 심평원에 유선질의해 '1개월 미만의 무급휴가자나 무급휴직자도 간호인력에 포함시켜도 된다'는 회신을 받았다.

영양사 E 역시 본연의 업무를 수행했는데, 다만 병원 식당에는 컴퓨터가 부족하고 외부 전화가 없어 부득이 안내데스크와 총무과에 있으면서 그곳의 컴퓨터 등을 사용하게 된 것이지 비서나 총무과 업무를 담당했던 것은 아니다. 

 

행정업무를 일부 보조했다 하더라도 주되게 영양사 업무를 수행했다.

법원 판단
이 사건 고시가 분만휴가자와 1월 이상 장기 유급휴가자만을 특정해 산정대상에서 제외한다고 따로 명시한 이유는 병원이 분만휴가자와 유급휴가자에게는 휴가기간 중에 급여를 지급하기 때문에 그 비용을 공단 등으로부터 보전 받을 수 있는지에 관해 의문을 가질 가능성이 커기 때문이다.

 

'1월 미만의 유급휴가자'를 제외하고는 급여가 지급되는 비근무자라도 간호인력에 포함시킬 수 없다는 점을 분명히 하기 위한 것이다.

따라서 원고가 무급휴가를 간 간호사를 간호인력에 포함해 차등제 등급을 산정한 것은 고시에 위배된다. E영양사를 영양사로 포함시켜 가산료를 청구한 것은 고시에 위배된다.

판례번호: 1심 896번(2012구합439**), 2심 26523번(2013누**)

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