기준 초과한 원외처방전을 발급한 병원, 80% 손해배상

기준 초과 원외처방전에 대한 병원의 책임 비율

 

사건: 요양급여비용 지급
판결: 1심 원고 승, 2심 원고 일부 승 , 대법원 파기 환송, 환송후 2심 원고 일부 승

 

기초 사실
의원을 운영중인 원고는 2004년 경 피고 공단으로부터 의약분업 이후인 2003년 7~10월경 발급한 일부 원외 처방전이 요양급여기준에 위반해 식약처로부터 허가받은 범위를 초과했다며 삭감하겠다는 심사 결과를 통보받았다.

대법원 판단
요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 어느 경우이든 요양급여 대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 아니 된다.

 

그럼에도 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 가입자 등에 대하여 위법한 행위로 볼 수 없다고 하더라도, 그것은 보험자로 하여금 요양급여 대상이 아닌 진료행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위이다.

이와 함께 이런 행위는 국가가 헌법상 국민의 보건에 관한 보호의무를 실현하기 위하여 사회보험 원리에 기초하여 요양급여 대상을 법정하고 이에 맞추어 보험재정을 형성한 국민건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위이므로 민법 제750조의 불법행위에 해당한다고 할 것이다.

그런데 원심은 원고가 요양급여기준을 위반하여 이 사건 원외 처방전을 발급한 행위가 원칙적으로 위법하다고 보았다.

그러면서도 다만 이 사건 원외 처방 중 'E 등 3인에 대한 원외 처방'에 관하여는 원고가 환자에 대한 최선의 진료를 다하기 위하여 의학적 근거와 임상적 경험을 바탕으로 한 것으로 볼 수 있는 구체적 사정에 관한 주장과 증명을 다하였으므로 이것은 정당한 행위에 해당하여 위법성이 조각된다고 판단하고, 피고의 상계항변을 받아들이는 범위에 그 원외 처방으로 인한 손해액을 포함시키지 아니하였다.

이러한 원심판단 중 '요양급여기준을 위반한 이 사건 원외 처방전의 발급행위가 원칙적으로 위법하다는 부분'은 원고가 요양급여기준을 위반하여 이 사건 원외 처방을 하고 이를 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급한 행위가 위법하다는 앞서 본 법리에 따른 결론과 일치하여 결과적으로 정당하다.

그러나 원심판단 중 '이 사건 원외 처방 중 E 등 3인에 대한 원외 처방이 정당한 행위에 해당한다는 부분’은 비록 그 원외처방이 환자에 대한 최선의 진료를 다하기 위한 적정한 의료행위에 해당하더라도 요양급여기준을 벗어나 요양급여 대상이 될 수 없기 때문에 원심으로서는 원고가 이를 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급한 행위로서 위법하다고 보아야 한다.

그럼에도 이와 달리 판단하였으므로, 결국 ‘요양급여 대상이 될 수 없는 원외 처방을 요양급여 대상으로 취급하여 처방전을 발급한 행위’의 위법성에 관한 법리를 오해함으로써 판결에 영향을 미친 위법이 있다고 할 것이다.

이 사건 원외 처방이 비록 약제에 관한 허가 또는 신고된 사항을 벗어나는 등 요양급여기준을 벗어났다고 하더라도, 그 가운데에는 원고가 의료법 또는 진료계약상 요구되는 최선의 진료의무를 다하기 위하여 그 진료행위를 할 당시 임상의학적 근거에 따라 진료한 것으로서 의학적 안전성과 유효성은 물론, 요양급여기준을 벗어나 처방할 필요성 등을 갖춘 경우가 있다.

의료인이 법정비급여 진료영역 밖에서 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하는 과정에서 요양급여기준을 벗어나 진료행위를 한 경우 이를 비급여대상으로 취급하여 환자 측에 그 진료비를 모두 부담시킬 수 있다는 법리는 대법원 2012. 6. 18.선고 2010두27639, 27646(병합) 전원합의체 판결에 의하여 제시되었다.

이 사건 원외 처방은 그 법리가 제시되기 이전의 것인 점, 원고가 요양급여기준을 위반하여 약품을 처방함으로써 요양급여기준 범위 내의 처방을 하지 않게 됨에 따라 피고가 해당 요양급여비용의 지출을 면한 경우도 있어 보인다.

이와 함께 의료기관이 원외 처방에 따라 지급받을 수 있는 요양급여비용은 처방료 상당의 외래 관리료에 그치고 처방한 약품의 종류나 투약 일수, 복합 처방인지 여부 등에 따라 산정되는 것이 아니어서 원고가 이 사건 원외 처방으로 직접적으로 취한 경제적 이익은 없어 보인다.

이런 점 등에 비추어 보면, 이 사건 원외 처방전의 발급으로 피고에게 발생한 손해를 모두 원고에게 부담하도록 하는 것은 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 적절하지 아니한 것으로 보인다.

그럼에도 원심은 이에 대한 심리․판단을 빠뜨린 채 원고에게 이 사건 원외 처방전의 발급으로 피고에게 발생한 손해액 전부를 배상할 책임이 있다는 취지로 판단하였으니, 거기에 손해배상제도에 있어서 책임감경사유에 관한 법리를 오해한 나머지 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다.

파기환송 후 2심 법원 판단
위와 같은 처방전 발급으로 피고에게 발생한 손해를 모두 원고에게 부담하도록 하는 것은 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비춰 적절하지 아니한 것으로 보이는 바, 원고의 피고에 대한 손해배상책임 비율을 80%로 제한함이 타당하다.

판례번호: 1심 865번(2008가합20**), 대법원 2009다104526, 파기환송후 2심 9978번(2013나263**, 2011나613**)

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