산부인과의원 진찰료 산정기준, 부인과성형술, 상급병실료, 이중청구 등을 하다 과징금처분

산부인과 상급병실료

 

사건: 과징금 부과처분 등 취소
판결: 1심 원고 일부 승, 2심 항소 기각(소송 종결)

처분 경과
복지부는 원고 산부인과의원에 대해 현지조사를 벌인 결과 위반 사실을 적발했다.

◆진찰료 등 산정기준 위반청구
요양기관은 필요한 약제 및 치료재료를 직접 구입하여 가입자에게 지급하여야 한다.

 

그럼에도 분만 등 입원 수진자에게 퇴원시 훼럼포라정을 원외처방 발행하고 다른 날에 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구, 처방전을 퇴원 익일 또는 입원 이전일자로 발행하여 약국 약제비를 청구하게 함

◆미실시 진료내역 청구
약물소작술을 실시하지 않고 실시한 것으로 청구, 산모 등을 내진한 경우 질정을 투약하지 않고 청구, 예방접종 등 비급여 대상 진료시 실제 실시하지 아니한 투약, 주사, 수술 및 검사 등을 실시하지 않고 실시한 것으로 청구

◆비급여 대상 진료 후 요양급여비용 청구
직원이나 직원 가족 등에게 독감예방접종 및 비만진료를 시행하고 직원에게는 무료, 직원 가족에게는 비급여로 징수 후 청구 가능한 불규칙 월경, 급성 질염 등 상병을 기재하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구. 

 

일부 수진자에게 미용 목적으로 피부 관리 및 비만 진료를 시행하고 급여상병인 접촉피부염 등으로 기재하여 진찰료를 청구

부인과성형술을 시행하고 비급여 후, 수술 당일과 수술 후 관리를 위하여 재내원한 날에 상세불명의 여성의 염증성 질환, 급성 질염 등 상병을 기재하여 진찰료, 약제, 주사료, 검사 등을 청구

이와 함께 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의하여 일반병상을 50% 이상 확보하여 운영하는 경우에만 상급병상 사용료를 징수할 수 있다.

 

그럼에도, 일반병상 일부를 상급병상으로 운영하여 1일당 50,000원 내지 60,000원을 별도로 징수하고, 소정 수가에 포함되어 별도 청구 및 징구할 수 없는 재료대[봉합사, 루프(loop), 수액유량조절기(Ⅳ Control Set, Extension Set 등) 및 행위료(수동 및 자동 유축, 비자극검사(Non-Stress Test, NST), 산후 적외선치료, 피부단자검사(Skin Test)]를 별도 징수하다 적발됐다.

이에 복지부는 과징금 267,473,150원 부과 처분을, 피고 공단은 부당청구 요양급여비용 중 57,171,174원 환수 처분을 각각 통보했다.

 

공단은 나머지 382,846원(원외처방약제비 부분)에 대하여는 민법 제750조를 적용하여 환수 조치할 것을 통보하였다.

 

법원의 판단
원고들의 피고 공단에 대한 소 중 원외처방약제비 취소 청구 부분의 적법 여부 직권 판단 피고 공단은 민법 제750조에 근거하여 원외처방전 발행으로 인한 약제비 상당액을 환수할 것을 통보했다.

 

이런 점 등에 비추어 볼 때, 이 부분 요양급여의 환수는 행정청으로서 공권력의 행사가 아니라 원고들과 대등한 지위에서 민법 제750조에 의한 손해배상채권을 행사하여 추후 원고들에게 지급할 보험급여비용과 상계하겠다는 사법상의 의사표시에 불과하므로 행정처분에 해당하지 아니한다고 할 것이다.

따라서 원고들의 이 부분 소는 부적법하다.

 

상급병상을 이용할 의사가 없는 임산부로 하여금 강요 또는 기망에 의하여 상급병상을 사용하게 하고 그에 따른 추가사용료를 징수한 것이 아니라, 더 좋은 시설과 더 좋은 환경에서 출산하기 위하여 상급병상을 사용하기를 원하는 임산부들에게 상급병상을 사용하게 하고 그에 따른 추가사용료를 징수한 것이다.

이런 점 등을 종합하면, 이 사건 부과처분은 그로 인하여 달성하려는 공익에 비하여 과다한 불이익을 가하는 처분이므로, 재량권을 일탈 남용한 위법한 처분이라고 할 것이다.

그렇다면, 원고들의 피고 공단에 대한 소 중 원외처방약제비 취소 청구 부분은 부적법하여 각하하고, 이 사건 부과처분은 위법하다. 

 

이를 지적하는 원고들의 청구는 이유 있어 인용하며, 이 사건 환수처분은 적법하다고 할 것이므로 그 취소를 구하는 원고들의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판례번호: 1심 23286번(2010구합232**), 2심 1번(2011누47**)

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