의사가 직접 '2차 건강검진'을 하지 않았다면 허위청구…면허정지 대상

(2차 검진기준 위반)

의사면허자격정지처분취소

1심 원고 패, 2심 원고 승

처분 경위

원고는 D의원을 운영하는 의사이며, 피고 보건복지부는 2012. 10. 원고가 진료비를 거짓청구했다는 이유로 의료법에 따라 자격정지 1개월 처분을 했다.

원고 주장

원고가 생애전환기 건강진단을 하면서 1차 검진은 근로자를 직접 면담했지만 2차 검진은 근로자들로 하여금 평가도구 서면을 작성하게 하고, 이를 기초로 평가해 검진비용을 청구한 것이므로 의료법상 원격의료 등에 준해 직접 검진한 것으로 보아야 하고, 거짓 진료비 청구는 아니다.

의료관계규칙 상 '월 평균 거짓청구금액'을 산정함에 있어 분모의 진료급여비용 총액에는 이 사건 의원에서 실시한 급여비용 전부가 포함되어야 하고, 기간도 전체 조사 대상기간 47개월로 해야 한다.

따라서 원고의 월 평균 거짓청구금액은 242,898원이고, 거짓 청구비율은 0.26%(=11,416,250원/4,369,223,480원×100)로 면허정지 대상이 아니다.

2심 법원 판단

원고와 같이 수검자와의 대면 없이 평가도구 서류만으로 평가하는 것은 2차 검진 해당 검사항목을 전혀 이행하지 않은 것이 된다.

설사 의원의 직원이 사업장을 방문해 근로자로부터 문진표를 작성 받아 오고, 이를 기초로 원고가 평가했다고 하더라도 2차 검진비의 정당한 일부분이라고 할 수도 없다.

피고가 이 사건 처분을 함에 있어 적용한 허위청구비율 산정 방식, 즉 분모의 진료급여비용총액을 원고가 지급받은 모든 영역의 진료급여비용(건강보험,의료급여,자동차보험 등) 총액이 아니라 허위청구가 적발된 당해 영역의 진료급여비용 총액만을 적용해 산정하는 것이 반드시 부당하다고 볼 수는 없다.(대법원 2013년 9월 12일 판결)

특수한 사정이 있는 경우의 형평은 처분청의 재량이 발휘될 공간으로 여전히 남아 있다고 봐야 하며, 원고가 그 검진비가 합산되어야 한다고 주장하는 특수건강진단은 건강보험법상 건강검진과 입법 목적, 비용부담 주체 등이 달라 동일한 영역으로 볼 수 없다. 

다만 의료관계규칙 부표의 비고 규정을 보면 월 평균 거짓청구금액이나 진료급여비용총액을 계산함에 있어 특별히 부당청구를 한 기간으로 한정하지 않고 조사대상이 된 기간 전부를 기준으로 삼고 있다고 해석함이 타당하고, 피고 주장과 같이 거짓청구가 이뤄진 기간으로 제한하는 것이 합리적인 근거가 없다.

따라서 조사대상 기간인 2007년 1월부터 2010년 11월까지 47개월을 산정 기준으로 삼아야 한다.

결국 피고가 처분을 하면서 산정 방법에 잘못이 있지만 다시 적법한 방법에 따라 산정하더라도 자격정지 기간에는 차이가 없다.

판례번호: 1심 1786번(2013구합34**), 2심 4530번(2013누474**)

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