본인부담금
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병원이 이레사정을 환자에게 임의비급여한 사례안기자 의료판례 2017. 7. 13. 18:08
(임의비급여) 진료비 환불통보 무효확인 등 1심 원고 승(소송 종결) 환자 D는 1935년생 여자 겸 비흡연자로서, 2007년 3월 폐 전이를 동반한 비소세포 폐암 중 선암 4기 진단을 받았다. 그 후, 2007년 4월 원고 병원에서 통원치료를 받으면서, 주치의 E로부터 1차 요법으로 15회에 걸쳐 gefitinib 경구제(품명: 이레사정)를 비급여 대상으로 원외 처방받아 총 30,440,290원의 약제비 전액을 스스로 부담해 투여하다가 사망했다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 항암화학요법에 따르면, 비소세포폐암의 경우 이레사정은선행 두가지 종류 이상의 chemotherapy regimen(항암화학요법)에 실패한 비소세포성 폐암(수술 불가능 또는 재발한 경우)의 3차 요법제, 앞서 규정..
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병원 영양사·조리사가 상근 근로자인지, 시간제인지 판단 기준안기자 의료판례 2017. 6. 21. 22:50
(식대 가산) 과징금부과처분 취소 1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법원 파기환송, 항소 기각, 대법원 기각 피고 보건복지부는 원고 병원의 2008년 7월부터 2009년 3월 진료분 전반에 관해 현지조사를 했다. 그 결과 원고가 요양급여비용 67,818,750원을 부당하게 청구했다고 판단했다. 부당청구내역 ①간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제는 간호업무에 종사하는 간호인력을 등급에 산정해야 하지만 외래환자 처치를 담당하거나, 건강검진실의 검진업무를 담당하는 경우에도 포함시켜 간호등급을 상향해 진료비 청구 ②식대 가산 산정기준 위반청구: 입원환자 식대 영양사 및 조리사 가산은 병원급 이상인 경우 당해 요양기관에 소속된 상근하는 영양사 및 조리사가 각각 2인 이상인 경우에 산정 가능 하지만 각각 2인 ..
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업무정지 기간 의원 위장양도하고 진료한 원장, 행정처분 폭탄안기자 의료판례 2017. 5. 3. 23:20
사건: 요양기관 업무정지처분 등 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 항소 기각(소송 종결) 처분 경위 의사인 원고는 의원을 개설 운영하던 중 피고 복지부 및 피고 건강보험공단으로부터 일부 수진자에 대하여 내원하지 않은 날에 내원하여 진료한 것으로 본인부담금 수납대장과 진료기록부에 기록하고 진찰료 등 19,198,200원을 부당청구하였다는 이유로 위 금액 환수처분과 함께 요양기간 업무정지 87일 처분, 의사면허자격정지 8월 처분을 받게 되었다. 그 후 보건복지부는 2009. 5. 6.부터 2009. 5. 8.까지 이 사건 의원(조사 당시는OO외과의원으로 상호가 변경되었다)에서 현지조사를 실시했다. 이를 토대로 복지부는 원고가 업무정지 기간이 포함된 2007. 12. 1.부터 2008. 10. 31.까지..
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요실금수술 본인부담금 과다청구…과징금 소멸시효는 5년?안기자 의료판례 2017. 5. 3. 11:01
과징금 소멸시효 사건 과징금 부과처분 무효 확인 판결 1심 원고 패(소송 종결) 처분 경위 피고는 2006. 11.경 이 사건 의원에 대하여 2005. 1. 1.부터 2006. 9. 30.까지의 건강보험 요양급여 내역 전반에 관한 현지조사를 실시하였다. 그 결과 요실금수술 치료재료인 Safyre, T-Sling 등을 구입하여 사용하였음에도 보다 값비싼 치료재료인 IRIS를 구입하여 사용한 것처럼 하여 요양급여비용 65,253,726원, 의료급여비용 5,298,530원을 부당하게 지급받았다. 또한 Safyre의 구입가격을 실거래보다 높여 본인부담금을 과다청구하여 요양급여비용 72,552,602원, 의료급여비용 2,149,714원을 부당하게 지급받은 사실을 적발하였다. 이에 피고는 140일(원래 월평균 부당..
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백혈병 진료비 임의비급여, 환자에게 환급안기자 의료판례 2017. 5. 3. 08:27
임의비급여 사건 사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소 판결 1심 원고 일부 승, 2심 원고 패, 대법원 심리중 처분 경위 원고 대학병원에서 급성골수성백혈병, 골수이형성증후군 및 급성림프구성백혈병 등 혈액질환(이하 백혈병 등 혈액질환)으로 진료받은 환자들은 2010년경 피고 심평원에 자신들에게 청구된 진료비가 건강보험 급여 대상인지 확인을 요청하였다. 피고는 심사 결과 병원이 건강보험 요양급여기준규칙, 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항, 심평원 공고 등에서 정한 급여기준과 식약처 허가사항을 위반하여 검사, 처치, 약제 또는 치료재료 등을 환자에게 사용하고, 그 비용을 수진자들에게 청구했음을 확인했다. 임의비급여 유형 ◆급여 정산 환자들에게 의약품, 치료재료, 검사, 주사 등을 처방, 투여, 사용한 것에..
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현지조사에서 수기로 작성한 본인부담금수납대장 대신 전자차트 제출하자 업무정지…법원 " 서류제출 명령 위반 아니다"안기자 의료판례 2017. 4. 21. 17:50
복지부, 서류제출명령 위반 행정처분…고법 "전자차트 냈잖아" 전자차트만 사용중인 의료기관이 현지조사 과정에서 수기로 작성한 차트를 제출하지 않았다는 이유로 1년 업무정지처분을 받았지만 법원이 이를 취소하라고 판결했다. 서울고등법원은 최근 복지부가 김모 원장에게 업무정지처분을 한 것을 취소하라는 판결을 선고했다. 지난해 4월 서울행정법원은 복지부의 행정처분이 정당하다고 판단했지만 2심 법원은 1심 판결을 취소했다. 복지부 현지조사 요원들은 김 원장에게 2007년 2월부터 2009년 12월까지의 진료기록부, 요양급여비용계산서, 의료급여비용계산서, 환자 본인부담금 수납대장 등의 서류를 요구했다. 이에 대해 김 원장은 전자차트를 통해 이를 서류를 보관하고 있다며 전자문서파일을 제출했다. 복지부 조사요원은 김 원..
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회전근개파열 수술후 골수염…감염관리, 민형사 부제소합의가 쟁점안기자 의료판례 2017. 4. 15. 10:22
견관절 회전근개 재건수술후 골수염…감염 관리 과실 여부와 민형사 부제소 합의가 쟁점. 사건: 손해배상 판결: 1심 원고 A 기각, 원고 B 각하 사건의 개요 원고 A는 피고 병원에서 우측 회전근개 광범위 파열로 진단받고, 어깨 통증 경감을 위한 우측 견관절 회전근개 재건수술을 받았다. 그런데 자기공명영상 촬영 결과 골수염이 발견됐고, 원고의 처에게 감염 증상 치료를 위해 입원을 권유했지만 응하지 않았다. 원고에 대한 치료는 종결됐지만 우측 어깨 통증 및 관절 운동이 제한된 상태다. 원고 B 역시 우측 견관절 회전근개 재건수술을 받았고, 수술 부위 염증이 발견돼 절제 및 세척술과 힘줄고정 나사 고정술을 받고 퇴원했다. 이후 B는 골수염이 발생했고, 피고는 1차 입원한 입원진료비의 본인부담금 중 일부를 병원..
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한의사가 비급여 혈맥약침 치료를 한 것은 임의비급여안기자 의료판례 2017. 4. 13. 14:52
혈맥약침술이 일반적인 약침술과 달리 침술 효과가 없거나 매우 미미한지 여부. 사건명: 과다본인부담금(임의비급여) 확인처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 환자는 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성신생물 질병으로 원고 요양병원에 입원해 항암혈맥약침 등의 치료를 받고 본인부담금 920만원을 지급했다. 환자가 가입한 보험회사 직원은 피고 심평원에 원고에게 지급한 본인부담금이 관계법령에서 정한 비급여인지 확인을 요청했다. 이에 피고는 혈맥약침술이 기존의 약침술의 범주에 해당하지 않으며, 신의료기술 신청이 선행돼야 한다며 원고에게 과다본인부담금 920만원을 환자에게 지급하라는 처분을 했다. 1심 법원의 판단 혈맥약침술은 약침술과 달리 침술에 의한 효과가 없거나 매우 미미하고, 오로지 약물의 효과만이 극대화된..