본인부담상한제
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본인부담상한제 사전급여 부당청구한 요양병원 환수안기자 의료판례 2021. 2. 22. 01:22
건강보험공단이 요양병원의 본인부담상한제 사전급여 부당청구 환수 이번 사건은 요양병원이 본인부담상한제 사전급여를 신청한 수진자이 실제 병원에 지급한 본인부담금 총액이 최고 상한액을 초과하지 않았음에도 마치 초과한 것처럼 건강보험공단에 초과금을 청구하자 해당 요양급여비용을 환수한 사례입니다. 사건의 개요 원고들은 요양병원을 개설해 운영하고 있습니다. 그런데 피고 건강보험공단은 원고가 본인부담금 사전상한제 산정기준을 위반했다며 3년치 해당 요양급여비용 약 1억 8천여만원을 환수했습니다. 본인부담금 사전상한제(사전급여)란 동일한 의료기관에서 연간 본인부담금이 최고 상한액(2021년 기준 584만원)을 초과할 경우 해당 의료기관이 초과하는 금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 것을 의미합니다. ..
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2020년 건강보험 본인부담상한제 소득구간별 상한액의료이야기 2020. 1. 22. 07:22
보건복지부가 2020년도 건강보험 본인부담상한제 소득구간별 상한액을 공표했다. 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 환자들의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일~12월 31일) 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 소득구간 상한액을 초과하면 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다. 보건복지부에 따르면 소득구간 10분위의 본인부담상한액은 2019년 580만원에서 582만원으로 2만원 상향조정됐다. 또 9분위가 431만원, 8분위가 351만원, 6~7분위가 281만원으로 지난해보다 1만원 올랐다. 4~6분위는 152만원, 2~3분위는 101만원, 1분위는 81만원으로 지난해와 같다. 요양병원 120일 초과 입원에 따른 1~5분위 본인부담상한액도 1분위 125만원, 2~3분위..
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본인부담금 할인하는 요양병원 1차 경고, 2차 고발의료이야기 2019. 6. 17. 09:17
요양병원협회 충남·세종시도회 자정방안 토론회 손덕현 회장 "본인부담금 할인시 복지부에 고발" 충남과 세종 지역 요양병원들이 법정 본인부담금을 할인하다 적발되면 1차 경고, 2차 고발하는 방안을 추진하고 나섰다. 더 이상 '제 살 깎아 먹기식 경쟁'을 하지 말자는 것이다. 대한요양병원협회(회장 손덕현)는 16일 오전 충남 공주 주은라파스병원(이사장 이웅재)에서 '2019년 상반기 찾아가는 정책설명회'를 이어갔다. 이날 요양병원협회 충남세종시도회(회장 배용정)는 정책설명회 직후 지역현안 토론회를 열어 본인부담금 할인행위 근절방안을 안건으로 상정했다. 배용정(금산효사랑요양병원 이사장) 지회장은 "지역사회 스스로 현안을 해결해 보자는 취지에서 토론회를 마련했다"면서 "우리 모두 고민해야 할 문제가 바로 본인부담..
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요양병원 본인부담상한제 사전급여 부당청구 사건안기자 의료판례 2019. 6. 16. 13:12
요양병원이 본인부담상한제의 상한액을 초과하지 않았음에도 상한액을 초과한 것으로 사전적용해 건강보험공단에 요양급여비용으로 청구했다고 판단해 업무정지, 환수처분한 사안. 사건: 업무정지처분 등 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 요양병원을 운영하고 있다. 피고 보건복지부는 원고 요양병원에 대해 현지조사를 한 뒤 146일 업무정지처분을 했고, 건강보험공단은 1억여원 환수처분을 했다. 행정처분 사유 본인부담상한제는 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 총액이 본인부담상한액을 넘는 경우에 공단이 그 넘는 금액을 부담한다고 규정하고 있다. 그런데 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 본인부담총액이 상한액을 초과하지 않았음에도 본인부담상한액을 초과한 것으로 사전적용해 요양급여비용으로 청구했다. 본인부담상한제 ..
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건보공단, 본인부담금 할인·본인부담상한제 위반 대대적 실사의료이야기 2019. 5. 31. 07:54
본인부담상한제 사전급여 악용 3년치 조사 요양병원협회도 진료비 할인 근절 당부 보건복지부가 내년부터 요양병원의 본인부담상한제 사전급여를 폐지할 계획인 가운데 건강보험공단이 본인부담금 할인행위에 대한 대대적인 조사에 착수해 파장이 예상된다. 그러자 대한요양병원협회 손덕현 회장은 본인부담금 할인행위를 자제해 달라고 당부했다. A요양병원 관계자는 30일 "건강보험공단이 본인부담금 할인행위에 대한 실사를 하고 있다"면서 "우리 지역만 하더라도 최근 여러 병원이 동시다발적으로 조사를 받은 것으로 안다"고 전했다 B요양병원 원장도 "얼마 전 건보공단에서 3일간 조사를 나왔는데 본인부담상한제 사전급여를 이용해 본인부담금을 할인했는지 여부를 중점적으로 들여다봤다"면서 "3년치 진료비를 전부 조사했는데 일부 체납액을 본..
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장기입원 이중삼중규제…요양병원 반발안기자 의료판례 2019. 4. 23. 09:14
내년 입원료 체감제 강화, 상한제 사전급여 제외 "왜 장기입원 책임을 요양병원에 전가하나" 불만 보건복지부가 요양병원 장기입원에 대한 이중, 삼중 규제를 구체화하는 분위기다. 하지만 일각에서는 정부가 장기입원 환자들이 가정이나 지역사회로 복귀할 수 있는 시스템을 갖추지 않은 채 요양병원과 환자들에게 모든 책임을 전가하고 있다고 반발하고 있다. 보건복지부가 빠르면 금주 중 건강보험정책위원회(이하 건정심) 위원들에게 '요양병원 건강보험 수가체계 개선방안(환자분류체계 및 일당정액수가 개선 등)'에 대한 서면심의를 요청할 예정이다. 복지부는 지난 12일 건정심에 '요양병원 건강보험 수가체계 개선방안'을 부의안건으로 상정했지만 일부 위원들이 수가 인상 근거가 부족하다고 지적하자 소위원회를 열어 재논의한 상태이며,..
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요양병원 본인부담금 불법할인 주춤의료이야기 2019. 3. 28. 07:06
"요즘처럼 어려운 때 할인하다간 못견딜 것" 요양병원의 고질적 병폐로 지목된 본인부담금 불법할인 행위가 설자리를 잃어가고 있다. 최저임금 2년 연속 두자리 수 인상, 병상간 이격거리 확대에 따른 병상 축소 등으로 요양병원의 경영환경이 최악으로 치달으면서 '받을 걸 받지 않고는' 솟아날 구멍이 없게 된 것이다. 지난 2월 전북지방경찰청은 본인부담상한제를 악용해 진료비를 할인해 주는 방식으로 환자를 유치한 A요양병원 이사장, 병원장 등 6명을 불구속 입건해 기소의견으로 검찰에 송치했다. A요양병원은 본인부담상한제 사전급여제도의 허점을 노렸다. 경찰 조사 결과 A요양병원은 2016년부터 법정 본인부담금을 할인해 환자들을 유치한 뒤 개인별 본인부담상한액 초과분을 건강보험공단에 청구해 24억여원을 챙겼다. 본인부..
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2019년도 본인부담상한제의료이야기 2019. 2. 7. 11:29
[본인부담상한제] 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위하여 1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 선별급여등제외)이 개인별 상한액을 초과한 경우 초과금액은 건보공단에서 부담하는 제도 [본인부담상한액 및 월별 기준 보험료(2019년 기준)] 소득수준별 본인부담상한액 본인부담상한액 월별 기준보험료 직장가입자 지역가입자 81만 원 또는 125만 원 (소득 1분위) 4만40원 이하 9710원 이하 101만원 또는 157만 원 (소득 2~3분위) 4만40원초과~5만6000원이하 9710원 초과~2만570원이하 152만 원 또는 211만 원 (소득 4~5분위) 5만6000원초과~7만7700원이하 2만570원 초과~5만5140원 이하 280만 원 (소득 6~7분위) 7만7700원초과~11만5..