실손보험
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본인부담상한액 초과금은 보험금에서 제외안기자 의료판례 2024. 2. 18. 09:30
건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 실손보험 보상 여부 2009년 10월 이후 시행된 2세대 실손보험 보험약관은 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 담겨있다. 하지만 1세대 실손보험 보험약관에는 이런 내용이 포함되어 있지 않음에도 실손보험사들이 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금을 보상 대상에서 제외해 소송으로 비화되는 사례가 적지 않았다. 이와 함께 2세대 실손보험 상품을 판매하는 보험사들이 피보험자들에게 보험 상품을 판매하는 과정에서 ‘본인부담금 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 점을 정확하게 설명하지 않다가 피보험자들이 보험금 지급 신청을 하면 약관을 보여주며 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않아 논란이 끊이지 않고 있다. 이처럼 본인부담상한액 초과..
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실손보험사, 본인부담상한제 환급액 '지급' 판결안기자 의료판례 2023. 10. 6. 09:30
실손보험사의 본인부담상한제 환급액 미보상 설명의무본인부담상한제는 건강보험공단이 환자들의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 개인별 소득구간(1~10 분위) 상한금액을 초과하면 해당 초과 금액을 환급해 주는 제도이다. 예를 들어 2023년 기준으로 소득 9 분위에 해당해 1년간 본인부담 상한액이 497만 원인 A 씨가 암 진단을 받아 P대학병원에서 수술을 하고 입원 치료를 받으면서 건강보험이 적용되는 진료비로 1,000만 원을 병원에 납부했다고 치자. 그러면 A 씨는 2024년 건강보험공단으로부터 본인부담 상한액인 497만 원을 초과한 503만 원을 돌려받게 된다. 그런데 2009년 10월부터 시행된 2세대 실손보험은 건강보험 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 보험약관을 추가했다. 이 때문..
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실손의료비 보험금과 본인부담상한제 환급금은 별개카테고리 없음 2021. 11. 26. 16:00
기초 사실 신청인은 2007년 7월 A보험사의 실손보험에 가입했다. 신청인은 월 보험료로 9만 500원을 납입했고, 주요 보장 내용은 상해사망후유장애 2천만원, 질병입원 의료비 3천만원, 일반상해 의료실비 1천만원 등이다. 신청인은 2016년 12월 사우나에서 쓰러져 저산소성 뇌손상으로 입원해 치료를 받다가 A보험사의 보험약관에 따라 실손의료비 보험금을 청구했다. 그런데 보험사는 지급해야 할 실손의료비 보험금에서 신청인이 본인부담상한제에 따라 건강보험공단으로부터 본인부담상한 초과금으로 환급받은 금액을 삭감한 차액분만 지급했다. 본인부담상한제란? 본인부담상한제는 정부가 만성 중증환자의 고액 진료비 부담을 덜어주기 위해 환자 개인별 본인부담 상한액을 정하고, 1년간 의료기관, 약국 등에 지급한 의료비 총액이..
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실손보험 암환자의 비급여 항암제는 보험금 지급 대상안기자 의료판례 2020. 9. 2. 04:27
보험사와 실손의료보험계약을 체결한 암환자들이 수술을 받은 뒤 병원에서 비급여 항암제를 투여하고, 보험금을 청구하자 해당 약제를 투여한 의료기관이 불법 비급여 진료비를 편취했다며 보험사가 소송을 제기한 사건. 이에 대해 법원은 해당 약제가 비급여 대상에 해당하므로, 보험사 약관에서 규정하고 있는 ‘보상하는 손해’에 해당한다고 판단했다. 사건: 채권자대위 청구 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고 보험사는 E와 G를 피보험자로 하는 실손의료보험계약을 체결했고, 피고는 H병원을 운영하는 의료법인이다. 이들이 맺은 보험계약에 적용되는 특별약관에는 ‘건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액의 합계액을 보상한다고 명시하고 있다. 피고는 ..
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실손보험 가입자가 실비 청구하도록 비급여 수술후 허위 입퇴원확인서 교부안기자 의료판례 2019. 11. 29. 09:06
비급여인 하지정맥류 수술을 하고, 환자들이 실손보험금을 지급받을 수 있도록 진료기록부를 허위로 작성하고, 허위의 입퇴원확인서를 작성해 교부한 의사, 코디네이터 벌금형. 사건: 사기 판결: 피고인 A 벌금 2천만원, 피고인 A1 벌금 1천만원 사건의 개요 피고인 A는 ◆의원 울산점 원장으로 환자들에 대한 진료, 수술, 입․퇴원확인서 및 진단서 발급 등 병원 운영 전반에 대하여 직접 관여하거나 직원들에게 지시, 감독하는 등 병원 운영을 총괄하는 자이다. 피고인 A1은 위 병원의 상담실장 코디네이터로 내원 환자에 대한 수술비용 관계, 보험관계에 대한 상담 및 진료보조 등의 업무를 담당했다. 피고인 A가 운영하는 병원은 하지정맥류 진료 및 수술을 전문으로 하는 병원으로 시술방법으로 레이저정맥폐쇄술(EVLT), ..
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실비보험 적용 대상이 아닌 미용목적 비급여치료후 보험금 청구안기자 의료판례 2019. 11. 21. 01:10
근막동통증후군으로 도수치료를 받은 뒤 실손보험 보험금을 청구하면서 치료 목적 이외에 피부관리 등 미용 목적으로 초음파, 고주파 등의 기구를 이용한 치료와 칵테일 주사, 비타민 주사, 토닝 등의 비용까지 보험금으로 지급받았다는 사건. 사건: 기소유예처분취소헌법재판소 결정: 인용 사건의 개요피청구인은 청구인에 대하여 사기 혐의로 기소유예처분을 하였다. 청구인은 ○○의원에 목과 어깨 통증으로 내원하였다. 청구인은 자신이 가입한 실손보험이 질환을 치료할 목적으로 지급된 진료비에 대해서는 보험사에 청구하여 지급받을 수 있지만 치료 목적 이외에 피부관리 등 미용 목적 비용은 보험금 지급 대상이 아님을 잘 알고 있었다. 그럼에도 불구하고 청구인은 위 ○○의원의 상담사를 통해 교정치료와 함께 초음파, 고주파 등 기구를..