반응형 실손보험9 지인 할인 비급여 진료비 실손보험 보상 되나 실손의료보험 가입자가 병원에서 비급여 치료를 하면서 지인할인을 받았다면 보험사는 가입자가 실제 병원에 지불한 입원치료비를 보험금으로 지급해야 할까, 아니면 지인할인 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 할까? 사건의 개요A는 2005년 10월 K 보험사와 보험계약을 체결했다. 보험기간은 2005년 10월부터 2042년 10월까지다. 보험 주요 내용은 상해 또는 질병으로 입원할 때 발생하는 의료비를 보상하는 특별약관을 포함하고 있으며, 피보험자가 건강보험법에 따라 부담하는 비용 전액과 비급여 비용의 50%를 보상하는 특약 조항 규정이 있다. A는 2016년 1월부터 2021년 3월까지 T 병원 등에서 총 11회에 걸쳐 입원치료를 받고, K 보험사에 입원치료비에 대한 보험금을 청구했다. 그런데 .. 2024. 11. 7. 백내장 수술과 실손보험 입원보험금 청구 아래 사건은 보험사와 실손의료보험 계약을 맺은 가입자들이 백내장 수술 후 입원보험금을 청구하자 보험사가 지급을 거부하면서 민사소송으로 비화된 사안이다. 이 사건의 쟁점은 보험 가입자들이 받은 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술이 보험약관에서 보장하지 않는 사항이라고 볼 수 있는지, 보험 가입자들의 입원 사실이 인정되지 않는지 여부다. 1. 백내장 수술과 보험금 청구 경위89명은 11개 보험사와 각각 실손의료보험 계약을 맺었다. 보험계약에 따른 보상범위를 정한 보험약관을 보면 갱신형 질병입원의료비 보장 특별약관에 따라 질병으로 병원 또는 의원에 입원해 치료를 받을 때 발생하는 입원 의료비(총 진료비 중에서 건강보험공단이 부담한 금액을 제외하고 본인이 실제 부담한 입원실료, 입원제비용, 수술료, 병실.. 2024. 10. 19. 무릎 인공관절수술 비용, 치료비 줄이기 계단을 오르내릴 때 무릎이 시큰거리며 아프면 퇴행성 관절염을 의심해 병원에서 진료를 받아보는 것이 좋다. 퇴행성 관절염 초기라면 약물치료나 무릎 주변 근육 강화운동, 주사치료 등으로 증상을 완화할 수 있다. 그러나 앉았다 일어날 때, 아무 이유 없이 무릎이 붓는다면 퇴행성 관절염이 상당히 진행된 상태여서 연골 재생술이나 반월상 연골판 절제수술을 받아야 한다. 이 단계를 지나 걸을 때 통증이 심하고, 밤에도 통증이 심해 잠을 이루지 못할 정도라면 인공관절 치환수술 이외에는 다른 치료법이 없다. 무릎관절(슬관절) 인공관절 수술인 전치환술은 심한 퇴행성 관절염 환자에게 통증의 원인이 되는 심하게 닳고, 망가진 낡은 관절의 관절 면을 절제하고, 그 자리를 금속 합금으로 제작된 인공 관절로 바꾸는 수술이라고.. 2024. 9. 11. 본인부담상한액 초과금은 보험금에서 제외 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 실손보험 보상 여부 2009년 10월 이후 시행된 2세대 실손보험 보험약관은 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 담겨있다. 하지만 1세대 실손보험 보험약관에는 이런 내용이 포함되어 있지 않음에도 실손보험사들이 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금을 보상 대상에서 제외해 소송으로 비화되는 사례가 적지 않았다. 이와 함께 2세대 실손보험 상품을 판매하는 보험사들이 피보험자들에게 보험 상품을 판매하는 과정에서 ‘본인부담금 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 점을 정확하게 설명하지 않다가 피보험자들이 보험금 지급 신청을 하면 약관을 보여주며 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않아 논란이 끊이지 않고 있다. 이처럼 본인부담상한액 초과.. 2024. 2. 18. 실손보험사, 본인부담상한제 환급액 '지급' 판결 실손보험사의 본인부담상한제 환급액 미보상 설명의무본인부담상한제는 건강보험공단이 환자들의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 개인별 소득구간(1~10 분위) 상한금액을 초과하면 해당 초과 금액을 환급해 주는 제도이다. 예를 들어 2023년 기준으로 소득 9 분위에 해당해 1년간 본인부담 상한액이 497만 원인 A 씨가 암 진단을 받아 P대학병원에서 수술을 하고 입원 치료를 받으면서 건강보험이 적용되는 진료비로 1,000만 원을 병원에 납부했다고 치자. 그러면 A 씨는 2024년 건강보험공단으로부터 본인부담 상한액인 497만 원을 초과한 503만 원을 돌려받게 된다. 그런데 2009년 10월부터 시행된 2세대 실손보험은 건강보험 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 보험약관을 추가했다. 이 때문.. 2023. 10. 6. 이전 1 2 다음 반응형
