만성폐쇄성 폐질환 환자에게 바소프레신 과다투여한 과실

만성폐쇄성 폐질환 환자에게 바소프레신 과다투여한 과실.

 

사건: 손해배상
판결: 1심 원고 일부 승, 2심 원고 일부 승

 

 

사건의 개요
환자는 과거 폐결핵으로 완치된 적이 있고, 결핵성 파괴폐 및 폐성심으로 진단받아 재택산소요법으로 가정용 산소를 투여받으며 지내던 중 비결핵성 항산균 폐질환으로 항결핵제를 투여받았다.

 

또 만성괴사성 폐 아스페르길루스증으로 항진균제를 투약했는데 이산화탄소 저류에 의한 의식저하가 발생해 기관삽관후 중환자 치료를 받다가 피고 병원 응급실로 전원조치됐다.

 

환자는 피고 병원에서 만성폐쇄성 폐질환 치료를 받고 퇴원했는데 이후 보르만 4형 위암 확진을 받고 전신상태가 회복되면 항암치료를 하기로 했다.

 

환자는 피고 병원에서 약물자동주입기로 승압제인 바소프레신을 9cc/hr의 투약 속도로 투여하고 있었다.

 

그런데 당일 오후 담당 간호사가 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 70cc/hr로 잘못 입력해 과량 투여했다.

 

이로부터 47분 후 이러한 사정이 발견되었고, 의료진은 그 즉시 약물자동주입기 작동을 중단했다.

 

하지만 이후 지속적으로 경련 증상을 보였고, 저혈압과 소변량 감소, 무뇨 증상을 보이다가 다발성 장기부전으로 사망했다.

 

2심 법원의 판단
1. 바소프레신 과다 투여 과실 여부
바소프레신은 분당/체중당 1~4mU의 용량으로 사용하도록 되어 있고, 환자 상태가 급격히 나빠져 심정지 발생시에는 40unit를 한번에 정주하도록 되어 있다.

 

피고 병원 의료진은 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 잘못 입력하여 그로부터 47분이 경과한 시간가지 의사가 처방한 내용의 7~8배 투약속도로 과량 투여했다.

 

병원 의료진에게는 환자에게 바소프레신을 투약하는 과정에서 용법, 용량을 준수할 의무가 있음에도 이를 게을리한 과실이 있다.

 

2. 위암 진단 지연 과실 여부
바소프레신 과다 투여와 환자의 사망은 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 이처럼 바소프레신 과다 투여와 같은 피고 병원 의료진의 적극적인 과실로 인해 환자가 사망한 이상 그 이전의 과실 즉, 위암 진단 지연 등의 잘못으로 인해 환자가 사망에 이르게 되었다고 보기 어렵다.

 

의료진이 위암 진단 지연 등 잘못을 저질렀다거나 이러한 과실과 환자의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.

 

판례번호: 564236번(2013가합**), 2003622번(2015나***)
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