담관암 환자에게 광역동치료 중 담관염 악화

담관암 치료 과정에서 담관염 악화시킨 사건

응급실 내원 경위

환자는 중증 심부전 등의 기왕증이 있는 80대 환자이다.

 

환자는 황달 증상이 발생해 I병원에 입원했다가 복부 CT 검사 결과 간내담관의 미만성 확장을 동반한 간문부 담관암 의심 소견을 보였다.

 

이에 피고 병원 응급실을 거쳐 소화기내과로 입원했다.

 

환자는 피고 병원 입원 당시 간문부 담관암에 의한 심한 근위부 담관폐색이 있었던 것으로 보이지만 담관염은 없는 상태였다.

담관암 치료과정 의료분쟁

간문부 담관암

좌우 양측 간관과 이들이 만나는 부위인 간문부에 발생하는 암으로 담관이 막히면서 담즙이 내려가지 않아 대부분 황달이 나타나며, 전신 소양감, 회색변, 갈색뇨가 동반된다.

 

PDT(광역동 치료)

포토프린이라는 광감작제를 정맥 주사하고 2일 정도 지나면 종양조직 내 포토프린이 충분히 축적된다.

 

이 때 특수한 파장의 레이저 빛을 조사해 종양세포의 염증과 괴사를 유도하는 종양에 대한 국소소작요법이다.

 

ERCP

ERCP는 내시경으로 십이지장 유두부까지 도달한 다음 시술도구를 역행성으로 담관에 진입시켜 담관을 투시조영하면서 담관 병변의 원인을 진단하고, 치료 조작을 하는 내시경시술을 말한다.

 

ERBD

ERBD는 ERCP 중 담관폐색이 있는 부위에 주로 plastic 배액관을 설치해 담관폐색을 감압시켜주는 치료시술이다.

 

담관암 위치

비수술적 치료 결정

피고 병원에서 췌담도 MRI 검사 결과 담도암으로 판독되었고, 의료진은 외과 협진 아래 환자의 연령이나 과거력 등을 고려하면 수술이 바람직하지 않다고 판단했다.

 

이에 따라 2차례의 내시경적 역행성 담췌관조영술 유도 광역동치료(ERCP guided PDT) 등 비수술적 치료 후 퇴원하는 것으로 계획했다.

 

1차 ERCP 시행 및 ERBD의 시행

의료진은 계획된 PDT(photodynamic therapy, 광역동치료)를 시행하기 전에 혈액검사에서 총빌리루빈 19mg/dl(참고치 0.2~1.2) 수치를 나타내자 ERCP 유도 아래 내시경적 역행성담도배액술(ERBD)를 시행했다.

 

그런데 다음날 시행한 혈액검사에서 빌리루빈 수치가 26.9로 상승하는 등 위의 ERBD 시술은 실패한 것으로 판단되었다.

 

그러나 의료진은 항생제를 투여하고, 예정된 PDT(광역동치료)를 계획대로 진행하기로 했다.

 

1, 2차 PDT 시술 시행

의료진은 환자에게 포토프린을 투여하고, 이틀 뒤 1차, 다시 3일 뒤 2차로 PDT를 시행하면서 동시에 ERCP 및 ERBD도 다시 2차, 3차 시행했다.

 

그런데 2차 PDT를 시행한 다음 날 39도가 넘는 고열과 혈압저하, 빌리루빈 수치 상승이 나타나는 등 상태가 악화되었다.

 

의료진은 패혈성 쇼크 의심 아래 다음 날 예정되었던 퇴원을 취소하고 수액공급, 승압제 투여, 항생제 변경 처방 등을 한 뒤 혈액배양검사를 했다.

 

의료진은 다음 날 기존 ERBD시 스텐트가 설치되지 않은 간 우측 우엽에 경피경간 담도배액술(PTBD)을 시행했고, 혈액배양검사에서 동정된 균에 따라 항생제를 다시 변경해 처방했다.

 

그 뒤 환자의 총 빌리루빈 수치는 점차 감소하다가 이틀 뒤 다시 소폭 상승하는 양상을 보였다.

 

그러나 의료진은 초음파 검사 결과 담즙 누출이 없다는 소견에 따라 기존에 설치된 PTBD 위치만 재조정했다.

 

3차 PDT 시술 후 경과

의료진은 ERCP 유도 아래 3차 PDT 치료와 ERBD를 시행했다. 이후 환자는 혈액배양검사 결과 동정되는 균이 없음에도 높은 CRP 수치가 유지되면서 오히려 상승하는 양상을 보였다.

 

피고 병원 의료진은 폐색 해소가 안된 담관이 잔존하거나 농양 형성이 있을 가능성을 염두하고 1~2주 항생제 치료를 하면서 추적검사하기로 했다.

 

의료사고가 발생한 경우 침착하게 대응해야 한다

환자의 전원

그러던 중 환자의 보호자는 환자에게 차도가 없다고 판단해 G병원으로 전원했다.

 

G병원에서 환자는 복부 CT검사에서 담즙종 및 간 농양 진단을 받았고, 며칠 뒤 간농양에 대해 PCD 시술을 받았다.

 

환자는 시술 후 발열, 호흡부전 등 패혈성 쇼크 의심 증상을 보여 기관삽관 후 중환자실로 이송했다.

 

환자는 배출된 간 농양에 대한 세균배양검사에서 내성녹농균이 검출되었고 여러 치료에도 불구하고 패혈성 쇼크로 사망했다.

 

유족들의 주장

원고들의 손해배상소송 청구

그러자 환자의 유족들은 피고 병원이 세균성 담관염 상태에서 의학적 안정성이 입증되지 않았고 위험성이 있음에도 환자에게 설명하지 않고 3차 PDT 시술을 강행한 잘못이 있다며 손해배상청구소송을 제기했다.

 

법원은 피고 병원에 과실이 있다고 결론 내렸다

법원의 판단

가. 감염 이후 처치상 과실 여부

환자는 2차 ERCP 시술 후 고열을 동반한 염증 증상을 보였고, 다음 날 패혈성 쇼크 상태에 이르렀다. 그러므로 이는 중증의 담관염에 해당한다.

 

담관염이 치료되지 않은 상태에서 PDT에 의한 조직파괴 내지 괴사가 더 추가되면 담관염을 치료하기 더 어려워질 가능성이 있고, 고령에 중증 신부전 환자인 점을 고려하면 위중한 질환으로 취급해야 한다.

 

그럼에도 의료진은 환자나 보호자에게 설명하거나 동의도 받지 않고 3차로 진행했다.

 

환자는 3차 시술 이후 빌리루빈과 CRP 수치가 승승된 상태를 지속했는데 이는 담관염 치료의 지연과 그로 인한 환자의 회복기능 약화를 나타낸다고 할 수 있다.

 

환자는 2번의 PDT 치료로 간문부의 부종과 염증이 심해 있을 때이고, 담관염이 호전되어 완쾌되어가는 상태라기보다 항생제와 담관배액관 설치로 인해 부분적 호전만 보이는 만성적인 담관염 상태일 가능성이 높았다.

 

이 경우 가급적 ERCP를 피해야 함에도 의료진은 4차 ERCP를 강행했다.

 

이런 사정을 고려하면 피고 병원 의료진은 환자에게 발생한 담관염을 관리, 처치함에 있어 위험한 결과 발생을 예견하고, 그 결과를 회피하는데 필요한 최선의 주의의무를 다했다고 볼 수 없다.

 

의사의 설명의무 정리

나. 의료진의 과실과 환자의 사망 사이의 인과관계

간문부 담관암 3기 또는 4기의 환자가 담관폐색이 있는 담관염이 발생하고, 그 배액까지 실패할 경우 사망의 빈도가 월등하게 높아진다.

 

피고 병원 의료진의 위와 같은 감염 이후 처치상의 과실은 담관염과 간농양이 더욱 악화된 주요인으로 작용했다.

 

이런 점을 고려하면 피고 병원 의료진의 담관염 처치상 과실로 인해 환자가 사망에 이르게 되었다고 인정할 수 있다.

글 번호: 5109431번

 

판결문신청방법 안내

2021.06.09 - [안기자 의료판례] - 담관염을 담관암으로 오진, 간절제술한 과실

담관염을 담관암으로 오진, 간절제술한 과실