비급여진료 후 요양급여비용 이중청구 행정처분 사례

업무정지처분 경위

의원을 개설해 운영 중인 원고는 보건복지부 현지조사를 받았다.

 

보건복지부 현지조사 결과 원고 의원은 비급여 대상인 비만치료를 실시하고, 해당 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 큐란정, 졸피드정, 넥시움정을 급여로 하는 원외처방전을 발행한 뒤 건강보험공단에 요양급여비용을 청구한 것으로 드러났다.

 

그러자 보건복지부는 원고에 대해 66일 요양기관 업무정지처분을 했다.

 

원고의 행정소송 제기

원고는 내원 환자들에게 비만치료에 포함되지 않은 요양급여 대상 진료를 시행했으며, 환자들에게 처방한 큐란정 등은 환자들의 불면증, 역류성 식도염, 기타 위장장애 치료를 위한 약물이어서 비만치료 약물에 포함된다고 볼 수 없다며 업무정지처분에 불복해 행정소송을 제기했다.

 

또 원고는 비급여 대상 치료의 부작용으로 발생한 질환에 대한 치료는 비급여 대상 치료가 아닌 한 당연히 요양급여 대상이 될 수 있다고 주장했다.

 

이와 함께 원고는 비만치료에 포함된다고 볼 수 없는 불면증, 소화기 질환, 감기, 당뇨, 고혈압 등에 대한 급여대상 진료를 하고, 해당 의약품을 원외처방전으로 발생한 것이어서 처분사유가 인정되지 않는다고 지적했다.

 

관련 법규

건강보험법 제57조(부당이득 징수) 제1항

건강보험공단은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우 건강보험공단은 해당 보험급여비용에 상당하는 금액 전부 또는 일부를 징수한다.

 

건강보험법 제98조(업무정지) 제1항

보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위에서 업무정지처분할 수 있다.

 

법원의 판단

가. 업무정지처분 사유 해당 여부

원고는 현지조사 당시 ‘비급여대상으로 요양급여비용을 별도로 청구할 수 없음에도 비급여대상인 비만약을 처방하면서 각 의약품을 급여로 처방전을 발행한 후 약국으로 하여금 약제비를 요양급여비용으로 청구하도록 했다’는 내용의 확인서에 자필서명 내지 날인했다.

 

원고는 현지조사 당시 넥시움정 비급여진료 확인자 명단을 제시받고, ‘비급여환자이지만 질병이 있어 급여진료를 한 건’ ‘비급여환자이지만 착오로 급여처방약을 동시에 처방한 건’으로 각각 분류했다.

 

피고는 원고의 소명을 반영해 부정청구자 명단을 작성했다.

 

이와 같이 원고는 현지조사 당시 부당청구 여부에 관한 소명의 기회를 가졌고, 그 소명 내용을 바탕으로 한 확인서에 서명 날인했으므로, 확인서의 기재 내용의 신빙성이 상당하다고 볼 수 있다.

 

원고는 현지조사 당시 ‘비만환자 내원시 비만과 동시에 발견되는 고혈압, 당뇨, 지방간염, 역류성 식도염 등을 같이 치료하고자 동시에 처방했다’ 등의 내용으로 확인서를 작성했다.

 

이와 같은 확인서의 기재에 따르면 이 사건 각 의약품의 처방전 발행과 관련해 원고가 환자들을 상대로 비만치료와 독립되는 별도의 진료를 했다고 보기 어렵고, 이는 비만치료 과정 중에 속한 것이거나 비만치료에 부속된 것으로 보인다.

 

만약 원고가 비만치료와 구별되는 별도의 급여 대상 진료를 했다면 원고는 수진자로부터 이에 해당하는 본인부담금을 수령했어야 하지만 그러지 않았다.

 

이는 원고가 이 사건 각 의약품에 관계되는 진료가 비급여대상인 비만치료와 구별되는 것이 아니라는 것을 인식했다고 볼 수 있는 정황이다.

 

이런 점을 종합하면 원고가 이 사건 약 의약품을 급여대상으로 하는 원외처방전을 발행함에 있어 비급여대상인 비만치료와 독립되는 별도의 급여대상 진료를 했다고 볼 수 없다.

 

원고는 그럼에도 불구하고 원외처방전을 발급해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자인 건강보험공단에 요양급여비용인 약제비를 부담하게 한 사실이 인정된다. 따라서 이 사건 업무정지처분 사유가 인정된다.

 

나. 재량권의 일탈, 남용 여부

원고는 이 사건 진료 및 처방과 관련해 재산적 이득을 취득한 것이 없고, 오히려 손해만 있었으며, 부당청구를 하지 않아 최고한도의 업무정지처분을 한 것이 재량권을 일탈 남용한 것이라고 주장한다.

 

그러나 원고의 위반행위가 18개월에 걸친 장기간에 이뤄졌고, 총 부당금액도 2,000만원으로 상당하다.

 

설령 원고의 위반행위가 속임수를 사용한 경우가 아니라고 보더라도 업무정지기간의 감경 여부는 피고 보건복지부의 재량에 맡겨져 있는데 피고가 그 업무정지 기간을 감경하지 않은 것이 재량권을 일탈 남용했다고 보기 어렵다.

 

따라서 이 사건 업무정지처분이 피고 보건복지부가 가지는 재량권을 일탈 남용했다고 볼 수 없다. 글 번호: 75972번

 

비급여진료후 요양급여비용 이중청구 처벌 사례

1. 여드름, 점 제거 등 비급여 진료 후 요양급여비용 청구한 의사 면허정지처분

 

2. 한의사가 비만치료를 위해 첩약, 침술 등을 하고 비급여비용을 받았음에도 건강보험공단에 진찰료, 침술료 등을 이중청구하다 과징금처분

 

3. 비급여 대상인 건강검진을 하고, 해당 비용을 수진자에게 징수한 뒤 검사료 등을 요양급여비용으로 청구하다 업무정지처분

 

4. 미용 목적으로 점 제거, 비만치료를 하고 비급여비용을 징수했음에도 건강보험공단에 요양급여비용을 이중청구하다 업무정지처분

 

5. 한의사가 장 튼튼 프로그램을 운영하고 해당 비용을 비급여로 징수하고도 건강보험공단에 진찰료, 한방 시술료 청구하다 행정처분

 

6. 비급여인 신종플루 예방접종 후 고혈압, 두통 등을 진료한 것처럼 이중청구한 의사에 대해 의사면허정지처분

 

7. 치과의사가 보철, 레진충전 등 비급여 대상 진료를 한 후 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하다 적발돼 면허정지 1개월 처분

 

8. 의사가 비급여 대상인 보톡스, 피부관리 등을 하고 해당 비용을 비급여로 징수한 뒤 보험급여 대상인 알레르기성 두드러기 등의 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부를 작성하고 진찰료 등을 청구하다 업무정지처분

 

9. 한의사가 비급여대상인 사마귀 제거시술을 한 뒤 진찰료, 경혈침술료 등을 요양급여비용으로 이중청구하다가 면허정지 1개월 처분

 

10. 안과의사가 시력교정 목적의 레이저시술을 하기 전 검사 등을 한 뒤 건강보험공단에 보험급여가 가능한 근시 등으로 요양급여비용 이중청구하다 환수처분

 

11. 비급여 대상인 레이저 제모시술을 한 뒤 모낭염이 발생하자 이를 치료한 뒤 요양급여비용 청구하다 업무정지처분

 

12. 안과의원이 라식수술 전후 검사비용을 요양급여비용으로 청구하다 과징금, 환수처분

 

13. 한의사가 첩약을 제조한 뒤 별도로 비용을 청구할 수 없는 진찰료를 청구해 업무정지처분

 

14. 치과의사가 치아교정, 임플란트, 레진 비용을 비급여로 받은 뒤 건강보험공단에 진찰료, 충전, 교정을 위한 발치 등을 이중청구하다 업무정지, 면허자격정지처분

 

 

2021.10.19 - [안기자 의료판례] - 라식라섹과 무관한 결막염, 각막염, 녹내장 진료비 청구 적법

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