본인부담상한금, 도수치료, 백내장 등 실손보험금 비지급 대처방법

보험사들이 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있다.

 

2018년부터 2021년까지 한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 피해구제 신청은 총 206건이다. 2018년 16건에서 2019년 36건, 2020년 74건, 2021년 80건으로 증가추세다.

 

보험금 미지급 사유별 현황

한국소비자원에 접수된 보험금 미지급 사유별 현황을 보면 약관의 보상하지 않는 사항(치과보철 치료비, 성형수술, 건강검진 등) 적용 등 약관 적용 다툼이 71건으로 가장 많았다.

 

또 일정 횟수를 초과한 도수치료, 백내장 수술, 암수술 후 요양병원 고주파온열치료 등 보조치료 등 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 사례가 63건이었다.

 

그 뒤를 이어 보험사가 본인부담상한제에 따른 환급금을 보험금에서 공제한 사례가 43건, 보험 가입 전 병원치료 이력을 고지하지 않아 고지의무 위반을 적용한 사례가 29건이었다.

 

비급여 치료 종류별 현황

보험사가 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 지급하지 않는 63건을 분석한 결과 도수치료가 14건, 백내장수술이 14건, 암 보조치료(고주파온열치료, 한방병원 첩약 등)가 13건, 영양제 수액이 5건, 성장호르몬 치료가 3건, 위절제술이 2건, 기타(탈모, 간병비, 연골주사)가 12건이었다.

 

보험사가 과잉진료로 판단해 실손의료보험금을 미지급한 사례를 보면 다음과 같다.

 

김모 씨는 2012년 7월 미성년자녀를 피보험자로 B보험사의 실손의료보험 계약을 체결했다.

 

김 씨의 자녀는 중증 지적장애로 척추측만증 치료를 위해 도수치료 후 보험금을 청구하자 B보험사는 자체 의료자문 결과를 근거로 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

 

이에 대해 김씨는 “도수치료는 주치의 소견에 따른 것이고, 실제 증상도 호전되었으므로 실손의료보험금을 지급해야 한다”고 주장했다.

 

본인부담상한제 피해구제 신청 급증

피해구제 신청 중 본인부담상한제 관련 민원이 급증하는 추세다. 한국소비자원에 접수된 본인부담상한제 관련 피해구제 신청건은 2018년 2건에서 2019년 4건, 2020년 12건, 2021년 25건으로 매년 급증하는 추세다.

 

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 ‘건강보험 적용 대상’ 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 83만원~598만원)을 넘는 경우 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도다.

본인부담상한제는 건강보험법에 정해져 있지만 보험사들이 보험금에서 소비자가 건강보험공단으로부터 받게 되는 ‘본인부담상한 초과 환급금’을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다는 게 한국소비자원의 지적이다.

 

특히 2009년 실손의료보험 표준약간 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었다.

 

소비자 피해 사례

박모 씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험에 가입했다. 박씨는 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 후 보험금을 청구했다.

 

이에 대해 A보험사는 본인부담상한제에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급대상이 아니라며 보험금 지급을 거절했다.

 

박씨는 2009년 9월 실손의료보험 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에 ‘본인부담상한제’를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로 실손의료보험금을 지급해야 한다고 요구했다.

 

소비자분쟁조정위원회의 본인부담상한제 관련 결정 사례(2022년 2월 21일)

지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없을 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.

 

소비자분쟁조정위원회는 당시 결정을 통해 “약관 제2호 보상하지 않는 손해에 ‘본인부담금상한제로 인한 사후환급이 가능한 금액’이 기재되어 있지 않음에도 본인부담금을 사실상 ‘본인부담금상한액’으로 해석하는 것은 약관 작성자인 피신청인에게만 너무 유리한 자의적인 해석이다”고 지적했다.

 

이어 소비자분쟁조정위원회는 “이는 사실상 2009년 9월 개정된 표준약관의 내용을 소급해 적용하는 결과가 되어 심히 부당하다”고 강조했다.

 

또 소비자분쟁조정위원회는 “본인부담금상한제의 환급금 성격은 보장성 강화를 위해 건강보험공단에서 지급하는 ‘보험급여’에 해당하는 것으로 볼 수 있는 바, 별다른 근거 없이 환급금을 실손의료보험 보상금에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다고 판단된다”고 밝혔다.

 

한국소비자원의 입장

이에 대해 한국소비자원은 "표준약관 제정 이전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다"고 설명했다.

 

한국소비자원은 "국민이 준조제로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증만성질환으로 인한 가계 부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다. 따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다"고 강조했다.

 

이에 따라 한국소비자원은 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

 

한국소비자원의 '소비자 주의사항' 권고

1. 보험 가입시 향후 보험료 인상 가능성을 고려한다.

실손의료보험은 만기환급금이 없고, 갱신시 연령 및 위험률 변동 등에 따라 보험료가 크게 인상될 수 있다.

 

2. 보장 제외사항(면책사항)을 꼼꼼하게 확인한다.

실손의료보험이 모든 치료비를 보장하는 것이 아니므로 예상하지 못한 보험사와의 분쟁 예방을 위해서는 약관의 보상하지 않는 사항을 사전에 꼼꼼히 확인하는 것이 좋다.

 

3. 의료자문 동의는 신중히 결정한다.

의료자문은 주치의 진단이 불명확한 경우 등 예외적으로 시행하는 것이 일반적이다. 보험사가 의료자문 동의를 요구하면 자문이 필요한 이유를 명확히 확인하고, 자문을 진행하는 경우 사전에 질의내용 등을 확인해 최대한 객관성을 확보해야 한다.

 

4. 비급여 치료시 객관적 검사 결과를 확보한다.

고액, 반복적 비급여 치료시 보험사가 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 제한하는 경우가 있다. 그러므로 의학적으로 검증된 객관적 검사 결과에 따라 치료 여부를 결정하는 것이 좋다.

 

5. 실손의료보험 관련 피해 발생하면 관계기관에 도움을 요청한다.

약관에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도 보험사가 본인부담상한제를 적용해 보험금 지급을 거절하는 경우 등 보험사와 분쟁이 원만하게 해결되지 않을 때에는 ‘1372 소비자 상담센터(국번 없이 1372)’에 도움을 요청한다.

 

 

2021.11.29 - [안기자 의료판례] - 실손보험금에서 본인부담상한제 환급금 차감 못한다

실손보험금에서 본인부담상한제 환급금 차감 못한다