암환자 셀레나제, 압노바, 온열치료는 보험금 지급 대상

암환자 보험금사건의 쟁점

이번 사건은 실비보험계약을 체결한 뒤 유방암으로 수술을 받은 뒤 요양병원에 입원해 셀레나제, 압노바, 고주파온열치료 등을 받고 보험금을 받자 해당 보험사가 부당이득금 반환소송을 제기한 사안이다.

 

사건의 쟁점은 암환자가 요양병원에서 셀레나제, 압노바, 고주파온열치료 등을 받는 것이 보상하지 않는 손해에 해당하는지 여부다.

 

 

H보험사와 피고 실비보험계약 체결

원고인 H보험사와 유방암 수술을 받은 바 있는 피고는 2007년 아래와 같은 보험계약을 체결했다.

 

보험계약 적용 약관

질병입원비 중 보상하는 손해는 질병으로 인해 병원에 입원해 1일 이상 치료를 받은 때 지급한다.

 

또 질병입원의료비에서 보상하는 손해의 경우 건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용의 100% 해당액을 질병 당 3천만원 한도로 질병입원의료비로 보상한다.

 

이와 함께 보상하지 않는 손해는 ‘피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비’는 질병입원의료비로 보상하지 않는다.

 

 

피고 유방암으로 수술 후 여러 병원에 입원

피고는 2012년 유방암 진단을 받고 대학병원에서 유방암 절제술을 받고 입원치료를 한 뒤 B요양병원에서 ‘상세불명의 유방 중앙부 악성 신생물’ 병명으로 입원했다.

 

피고는 그 뒤 대상포진 후 신경통, 기타 합병증을 동반한 대상포진, 우측 동결전 등으로 C병원, D정형외과에서 입원치료를 받았다.

 

또 피고는 2014년 5~7월까지 상세불명의 유방 악성 신생물 병명으로 E재활요양병원에서 입원치료를 받았다.

 

쟁점이 된 이 사건 입원 치료

피고는 퇴원 직후 다시 전신쇠약감 및 무력감, 어지럼증, 만성피로, 식욕부진, 불면증 등을 호소하며 E재활요양병원에 다시 내원해 2014년 8~11월, 2015년 5월 5~31일까지 상세불명의 유방 악성 신생물 병명으로 입원치료를 받았다.

 

피고는 E재활요양병원 입원 기간 셀레나제, 압노바 등의 약물치료를 받았고, 고주파온열치료 등을 병행했다.

 

원고 H보험사는 이 사건 입원과 관련해 보험계약에 따라 질병입원의료비와 질병입원비 등으로 2천여만원을 보험금으로 지급했다.

 

원고 보험사의 부당이득금 소송 제기

그러자 원고는 피고가 E재활요양병원에서 받은 셀레나제, 압노바, 고주파온열치료는 보험계약에서 보상하지 않는 손해인 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비에 해당해 이미 지급한 질병입원의료비와 질병입원비 등을 반환해야 한다고 주장했다.

 

법원의 판단(H보험사 패소)

이 사건에 대해 법원은 부당이득금을 반환해야 한다는 원고 보험사의 주장을 받아들이지 않았다. 다음은 판결 내용을 정리한 것이다.

 

 

(1) 암의 치료를 직접적 목적으로 한 입원 여부

피고가 E재활요양병원에서 받은 셀레나제는 암종의 직접적인 치료에 사용하는 약물이 아니라 보조적 치료에 사용하는 약물로서 암종양 치료의 후유증을 완화시키기 위해 요양 목적으로 하는 치료법의 일종이다.

 

압노바는 보건복지부 분류상 항악성종양제로 분류되어 있고, 효능 효과와 관련해 종양 치료, 종양 수술 후 재발 예방 등에 사용한다.

 

피고가 시행한 고주파온열치료는 의학적으로 암 조직 절제수술이나 항암약물, 방사선 치료와 같이 암세포를 직접 제거하는 효과가 있는지에 관해서는 현재까지 명확하게 검증되지 않은 사실을 인정할 수 있다.

 

이런 점에서 피고의 이 사건 입원이 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’으로 보기는 어려운 측면이 있다.

 

 

(2) 보상하는 손해 해당 여부

일반적인 암치료 단계는 진단, 치료, 암세포 소멸 후 요양, 정기적 검사, 완치 판정 등 5단계로 구분해 볼 수 있는데, 이 사건 E요양병원 입원 이전에 피고가 완치 판정을 받았다고 인정할 만한 의학적 근거가 부족하다.

 

보험계약에서 입원은 기본적으로 의사의 판단에 따르는 것으로 규정하고 있다.

 

피고를 진료한 E재활요양병원 담당 의사는 전신쇠약감, 무력감, 어지럼증, 만성피로감, 식욕부진, 불면증 등으로 정상적인 생활이 힘든 것으로 판단해 통원치료보다는 입원치료가 더 효과적이라는 소견을 밝혔다.

 

피고는 E재활요양병원 입원 중에도 항암제인 타모프렉스를 지속적으로 복용하고 있었고, E재활요양병원 담당 의사는 피고에게 시행한 셀레나제, 압노바, 고주파온열치료 등 대증요법이 항암치료를 위해 필수불가결했다는 의학적 소견을 밝히고 있다.

 

의료기관 형태가 요양병원이라는 것만으로 암이나 질병 치료가 불가능하다고 단정할 수 없는데다 피고가 불성실한 입원태도를 보였다거나 일부러 장기간 입원했다고 추단할 만한 사정을 찾아볼 수 없다.

 

피고가 처방 받은 셀레나제는 일종의 영양제로서 안정요법에 해당하고, 압노바는 각종 증상의 개선 목적으로 투여된 것이다.

 

따라서 이 사건 입원 및 치료비용이 단순히 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비로만은 볼 수 없어 이 사건 보험계약의 특별약관에서 정한 ‘보상하는 손해’에 해당한다고 할 것이다.

 

H보험사는 1심 판결에 불복해 항소했지만 기각되었고, 상고하지 않아 판결이 확정되었다. 글 번호: 526719번

 

2021.11.26 - [안기자 의료판례] - 실손의료비 보험금과 본인부담상한제 환급금은 별개

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