요양병원 간호등급 허위 신고, 입원료 부당청구

요양병원 간호등급 산정 기준

요양병원은 간호인력 확보 수준에 따라 1~8등급으로 간호등급을 나누고, 등급에 따라 입원료를 차등 지급한다. 요양병원 간호등급은 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사)에 따라 정해진다.

 

이 때 간호등급에 포함되는 간호인력은 입원환자 간호업무를 ‘전담’하는 간호사와 간호조무사에 한한다.

 

그러나 △입원병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스간호사 등) △일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견 근무하는 간호인력 △특수병동 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실 등에서 근무하는 간호인력 △외래 근무자 △분만 휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등은 산정 대상에서 제외한다.

 

간호등급 산정 기준

 

아래 사례는 요양병원이 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호인력을 간호등급 산정 대상에 포함시켜 실제보다 높게 간호등급을 신고하는 방법으로 입원료를 부당청구하다 과징금처분을 받은 사안이다.

 

간호등급 허위신고 사건

건강보험공단은 A요양병원에 대한 현지확인 조사를 거쳐 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다. 그러자 보건복지부는 A요양병원의 2년 3개월치 요양급여비용에 대한 현지조사에 들어갔다.

 

보건복지부 현지조사 결과 A요양병원는 간호조무사 E, H, I, J가 입원환자 전담 병동에 근무한다고 신고했지만 실제로는 G센터에 병행 근무하거나 원무과에 근무한 것으로 드러났다.

 

간호등급 허위산정 사례

 

또 간호사 K, L은 실제로는 G센터에 병행 근무하거나 병동에 근무하지 않았음에도 간호등급 산정 대상 간호인력에 포함시켰다.

 

보건복지부는 A요양병원이 입원환자 병동에 전담 근무하지 않은 간호사, 간호조무사를 간호등급에 포함시키는 방법으로 5분기에 걸쳐 실제와 다르게 간호등급을 신고해 입원료를 부당청구했다고 판단했다.

 

이에 보건복지부는 업무정지처분에 갈음해 수억원의 과징금 처분을 통보했다.

 

A요양병원의 행정소송 제기

이에 대해 A양병원은 과징금처분에 불복해 행정소송을 제기했다. A요양병원의 주장은 세 가지다.

 

첫째 보건복지부 소속 공무원이 참석하지 않은 상태에서 현지조사 권한이 없는 건강보험공단, 건강보험심사평가원 소속 직원들에 의해 현지조사가 이뤄져 절차상 하자가 있다는 게 A요양병원의 주장이다.

 

요양병원의 주장

 

또 A요양병원은 간호사 K가 병동에서 4일간 입원환자 전담 간호인력으로 근무했고, E, I, J, L이 근무한 G센터는 일반 입원병동인 O병동을 지칭해 특수치료나 전문클리닉을 목적으로 하는 곳이 아니어서 입원환자 전담 간호인력에 해당한다고 지적했다.

 

이와 함께 A요양병원은 “반복적, 상습적으로 입원환자 전담 간호인력이 아닌 자에 대해 허위로 요양급여비용을 청구하지 않았고, 위반행위 정도에 비춰 과징금 처분이 지나치게 가혹해 재량권을 일탈, 남용한 위법이 있다”고 주장했다.

 

법원의 판단

이 사건에 대해 법원은 A요양병원의 주장을 받아들이지 않았다. 다음은 법원 판결 이유를 요약한 것이다.

 

법원의 판결

 

1. 현지조사 절차상 하자 존재 여부

(1) 보건복지부는 공무원 2명, 건강보험심사평가원 직원 5명, 건강보험공단 직원 1명으로 현지조사팀을 구성해 현지조사를 진행했다.

 

(2) 비록 보건복지부 소속 공무원들이 현장에 직접 나와 조사 업무를 수행하지는 않았다고 하더라도 그의 지시에 따라 심평원 및 공단 소속 직원들이 현장에서 조사 업무를 수행했다.

 

(3) 이런 점에서 이 사건 현지조사는 보건복지부의 권한과 명의를 통해 이뤄졌다고 보는 게 타당하다. 그러므로 조사 권한이 없는 자에 의해 현지조사가 이뤄진 것으로서 위법하다고 볼 수 없다.

 

(4) 설명 A요양병원의 주장처럼 보건복지부 소속 공무원에게만 조사 권한이 있다고 가정하더라도 보건복지부가 심평원 및 공단 소속 직원들을 조사자로 지정한 점, 심평원과 공단도 관계법령에 따라 건강보험과 관련해 필요한 업무를 수행할 수 있다.

 

이런 점에 비춰 보면 A요양병원이 주장하는 조사의 하자는 과징금 처분을 취소하지 않으면 안될 정도로 중대하다고 보기도 어렵다.

 

전담 간호인력 불인정

 

2. 과징금 처분 사유 인정 여부

(1) 간호사 K 관련

간호사 K는 해당 요양병원에서 확보한 근무표에 근무 내역이 전혀 기재되어 있지 않다.

 

그런데 해당 요양병원은 건강보험공단이 현지확인 조사를 할 때 별다른 이유 없이 근무표를 제출하지 않다가 현지조사에 이르러서야 비로소 제출했다. 이런 제출 경위에 비춰볼 때 현지조사에 대비해 사후적으로 작성된 것으로 보여 그대로 믿기 어렵다.

 

비정규직 간호인력의 경우 3개월 이상 고용계약을 체결하면 입원료 차등제에서 말하는 간호인력 산정대상에 포함될 수 있다. 그러나 K가 3개월 이상 고용계약을 체결했다고 인정할 아무런 증거가 없어 간호인력 산정대상에 포함될 수 없다.

나아가 4일이라는 짧은 근무 기간에 비춰볼 때 K가 O병동에서 정상적으로 입원환자 전담 간호인력으로 근무했다고 평가하기도 어렵다.

 

(2) 간호조무사 E, I, J 및 간호사 L

해당 요양병원 5층에 존재하는 G센터는 암환자들을 위한 암 전문 클리닉과 각종 성인병 등 만성질환으로 고통 받는 환자들을 위한 X클리닉으로 운영되고, 각종 상담과 온열치료, 비만 프로그램 등을 제공하는 곳이다.

 

따라서 이 센터는 일반 입원병동이 아니라 일부 환자들을 위해 특별한 의료서비스를 제공하는 별도의 전문클리닉으로서 일반 입원병동인 O병동과는 구분된다고 보는 게 타당하다.

 

현지조사 당시 L과 I는 자필로 각각 상담팀장으로서 G센터를 총괄 관리했으며, O병동 근무와 G센터 업무를 병행했다는 사실확인서를 작성했다.

 

이후 L과 I는 ‘현지조사 당시 조사관이 불러주는 대로 사실확인서를 작성하고, 사인하지 않으면 불이익이 있을 거라고 했기 때문에 사실과 다르게 사실확인서를 작성하고 서명했다’는 취지의 사실확인서를 각각 작성했다.

 

그러나 이들은 현지조사 이후 요양병원의 요구에 따라 사실확인서를 작성한 것으로 보여 이를 믿기 어렵다.

 

또한 E의 휴가신청서에는 소속이 G센터로 기재되어 있고, 급여명세서에도 ‘센터장’으로 기재되어 있다.

 

아울러 근무기록지 기재만으로는 E, I, J 및 L이 O병동에서 입원환자 전담 간호인력으로 근무했다고 인정하기 어렵다.

 

이들이 G센터가 아닌 O병동에서 일부 업무를 병행해 수행했다고 하더라도 이들을 입원환자 전담 간호인력으로 볼 수 없다.

 

 

3. 재량권 일탈 남용 여부

(1) 해당 요양병원은 간호사 2명, 간호조무사 4명을 입원환자 전담 간호인력으로 신고해 요양급여비용과 의료급여비용을 월 평균 각각 570만원, 176만원 각각 부당하게 지급받아 위반 기간 및 금액 등에 비춰 볼 때 그 위반 정도가 결코 가볍지 않다.

 

(2) 적정 수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양병원에서 입원환자 진료를 하면 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하기 위해 간호인력 확보 수준에 따라 요양병원 입원료 차등제를 시행했다. 이런 취지를 고려하면 과징금 처분을 통해 달성되는 공익이 의료재단의 불이익보다 결코 작다고 볼 수 없다.

 

(3) 결국 이 사건 과징금처분은 절차상, 실체상 하자가 존재한다고 볼 수 없어 적법하다.

이 사건 A요양병원은 1심 판결에 항소한 상태여서 해당 과징금 처분이 확정된 것은 아니다. 글 번호: 60800번. 이 사건 판결문이 필요하신 분은 아래의 설명대로 이메일 주소를 남겨주세요. 해당 판결문은 법원명, 의료재단명칭 등의 정보를 모두 삭제한 후 보내드립니다.

 

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2022.04.02 - [안기자 의료판례] - 간호등급 허위신고 요양병원, 약 조제한 간호조무사 유죄

간호등급 허위신고 요양병원, 약 조제한 간호조무사 유죄