건강보험법
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본인부담상한액 초과금은 보험금에서 제외안기자 의료판례 2024. 2. 18. 09:30
건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 실손보험 보상 여부 2009년 10월 이후 시행된 2세대 실손보험 보험약관은 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 담겨있다. 하지만 1세대 실손보험 보험약관에는 이런 내용이 포함되어 있지 않음에도 실손보험사들이 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금을 보상 대상에서 제외해 소송으로 비화되는 사례가 적지 않았다. 이와 함께 2세대 실손보험 상품을 판매하는 보험사들이 피보험자들에게 보험 상품을 판매하는 과정에서 ‘본인부담금 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 점을 정확하게 설명하지 않다가 피보험자들이 보험금 지급 신청을 하면 약관을 보여주며 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않아 논란이 끊이지 않고 있다. 이처럼 본인부담상한액 초과..
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물리치료실 추가설치 신고 안했다고 업무정지?안기자 의료판례 2021. 9. 8. 04:53
사건의 요지 이번 사건은 의원이 물리치료실 확장했음에도 자치단체에 개설변경신고를 하지 않은 채 물리치료를 하고 해당 비용을 건강보험공단으로 지급받자 보건복지부가 업무정지처분을 한 사안입니다. 현지조사 실시 원고는 의원을 운영하고 있는 의사입니다. 피고는 원고 의원에 대해 현지조사를 거쳐 아래와 같은 사유로 요양기관 30일 업무정지처분을 내렸습니다. 의료법 및 건강보험법 규정 의료법에 따라 의료인은 의료기관을 개설하지 않고는 의료업을 할 수 없습니다. 또한 해당 의료기관 안에서 의료업을 하도록 규정하고 있습니다. 이와 함께 의료기관이 개설 신고사항 중 보건복지부령으로 정하는 중요사항을 변경할 때에는 자치단체에 신고해야 한다고 규정하고 있습니다. 아울러 건강보험법은 요양급여를 하고, 해당 비용을 건강보험공단..
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대법원이 한의원의 속임수 거짓청구로 판단한 이유안기자 의료판례 2020. 7. 4. 07:33
'속임수' 거짓청구일까, 아니면 착오 등으로 인한 '그 밖의 부당청구'일까? 이번 사건은 의료인이 요양급여비용으로 지급 받을 수 없다는 사정을 알면서도 진료기록부 등을 거짓으로 작성해 거짓청구한 것인지, 아니면 단순 착오청구에 해당해 행정처분 감경사유에 해당하는지가 쟁점이다. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법원 파기환송 사건의 개요 원고는 한의원을 운영하는 한의사다. 원고는 한의원에서 일부 환자들에게 실제로는 비급여 대상인 '비강내치요법'이나 '추나삼차원교정술'을 시술하였다. 원고는 요양급여 대상인 침술(경혈침술-2부위 이상, 척추간 침술, 침전기 자극술 등), 온냉경락요법-경피적외선조사요법 등을 시술한 바 없는데도 건강보험공단에 47,724,060원의 요양급..
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의료법상 불법 환자유인행위와 합법적 진료비 할인·면제 및 유인행위안기자 의료판례 2019. 11. 25. 05:00
체형 교정을 전문으로 하는 의원이 입간판에 지인을 소개시켜주신 기존 환자에게 30만 원 상당의 ○○상품권을 제공한다는 포스터를 게시한 행위가 의료법을 위반한 환자유인행위에 해당하지 않는다는 헌법재판소의 결정. 환자의 건강보험 본인부담금을 할인하거나 면제했다며 의사는 면허자격정지 처분. 사건: 기소유예처분취소 헌법재판소: 인용 사건의 개요 의원을 운영하고 있는 의사인 청구인은 의료법 위반 혐의로 기소유예처분을 받았다. 피의사실의 요지 누구든지 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다. 그럼에도 의원 1층 엘리베이터 앞 입간판에..
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정신질환자 퇴원명령을 위반해 계속입원시키고 요양급여비용 청구안기자 의료판례 2019. 11. 23. 08:21
정신병원을 운영하는 의사가 자치단체의 퇴원명령에도 불구하고 입원환자들을 계속입원시키고 요양급여비용을 청구한 사건. 사건: 요양급여비용 환수 처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 일부 승 사건의 개요 원고는 00정신병원을 개설․운영하는 의사이다. 원고는 &&시장으로부터 이 사건 입원환자들에 대한 퇴원명령서를 받았음에도 계속입원시키고 피고 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하였다. 그러자 피고 건강보험공단은 원고가 부당한 방법으로 보험급여비용을 부정수급했다며 44,791,660원 환수 처분을 내렸다. 원고의 주장 원고가 &&시장으로부터 이 사건환자들에 관한 퇴원명령서를 받았음에도 환자들을 계속입원시키고 피고에게 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 사실이다. 그러나 의료인이 원고처럼 환자들에게 필요한 ..
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내원일수 허위청구, 비급여 진료후 이중청구한 의사 과거 업무정지 전력있어 가중처분안기자 의료판례 2019. 4. 27. 08:36
업무정지 가중처분 가. 요양기관이 건강보험법 제98조 제1항ㆍ제5항 및 제99조 제1항ㆍ제9항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제98조 제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우에는 해당 위반행위에 대한 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 총부당금액의 5배를 넘을 수 없다. 사건: 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 의원을 운영중인 원고는 진료비를 부당청구다가 적발돼 100일이 넘는 업무정지처분을 받았다. 부당청구 내역 1. 내원일수 허위청구 약국 약사와 담합해 진료한 적이 없는 26명을 70여차례 진료한 것처럼 전자진료기록부를 작성하고 그에 따라 원외처방전을 허위로 발행. 2...
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물리치료 결과를 진료기록부에 미기재해 과징금…법원은 처분 취소 판결안기자 의료판례 2019. 2. 26. 01:00
의원이 물리치료 결과를 진료기록부에 기재하지 않고 요양급여비용을 청구하자 보건복지부과 과징금처분. 이에 대해 법원은 해당 원장이 원고는 실제 물리치료를 실시했고, 단지 그 결과를 진료기록부 등에 기록하지 않은 것에 불과해 과징금이 재량권의 범위를 일탈해 위법하다고 판단했다. 사건: 과징금 부과처분 취소 판결: 1심 원고 승 사건의 개요 원고는 의원을 운영하는 의사. 물리치료 요양급여비용은 의사의 처방에 따라 상근 물리치료사가 물리치료를 실시하고, 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우 산정할 수 있다. 그럼에도 원고는 일부 수진자에 대해 물리치료를 한 다음 그 결과를 진료기록부 등에 기록하지 않은 채 건보공단에 요양급여비용을 청구했다. 피고 보건복지부는 원고의 행위에 대해 건강보험법 위반을 적용해 부당청구금..
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레이저 제모시술 후 발생한 모낭염을 치료하고 이중청구…법원, 업무정지 처분취소안기자 의료판례 2017. 10. 17. 09:14
비급여 대상 진료비 이중청구 -비급여와 급여 기준이 명확하지 않다. -숱한 병의원들이 이 때문에 환수, 업무정지 등 행정처분을 받았다. -보건복지부와 건강보험공단도 이를 잘 안다. -기준을 개선하거나 예방적 행정을 하지 않는다. -모 비뇨기과 원장은 이 때문에 자살하기도 했다. -야구는 삼진 아웃이지만 의사는 원스트라이크 아웃이다. 비급여대상 진료비 이중청구 업무정지 등 처분 취소 1심 원고 승 사진: pixabay 피고 보건복지부는 원고 의원을 상대로 과거 8개월치 진료분을 대상으로 현지조사를 실시했다. 그 결과 비급여 대상인 외모 개선 미용 진료 등을 실시한 뒤 해당 비용을 환자들에게 비급여로 징수하고도 상세불명의 연조직염 등을 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 ..