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건강보험법26

본인부담상한액 초과금은 보험금에서 제외 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 실손보험 보상 여부 2009년 10월 이후 시행된 2세대 실손보험 보험약관은 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 담겨있다. 하지만 1세대 실손보험 보험약관에는 이런 내용이 포함되어 있지 않음에도 실손보험사들이 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금을 보상 대상에서 제외해 소송으로 비화되는 사례가 적지 않았다. 이와 함께 2세대 실손보험 상품을 판매하는 보험사들이 피보험자들에게 보험 상품을 판매하는 과정에서 ‘본인부담금 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 점을 정확하게 설명하지 않다가 피보험자들이 보험금 지급 신청을 하면 약관을 보여주며 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않아 논란이 끊이지 않고 있다. 이처럼 본인부담상한액 초과.. 2024. 2. 18.
물리치료실 추가설치 신고 안했다고 업무정지? 사건의 요지 이번 사건은 의원이 물리치료실 확장했음에도 자치단체에 개설변경신고를 하지 않은 채 물리치료를 하고 해당 비용을 건강보험공단으로 지급받자 보건복지부가 업무정지처분을 한 사안입니다. 현지조사 실시 원고는 의원을 운영하고 있는 의사입니다. 피고는 원고 의원에 대해 현지조사를 거쳐 아래와 같은 사유로 요양기관 30일 업무정지처분을 내렸습니다. 의료법 및 건강보험법 규정 의료법에 따라 의료인은 의료기관을 개설하지 않고는 의료업을 할 수 없습니다. 또한 해당 의료기관 안에서 의료업을 하도록 규정하고 있습니다. 이와 함께 의료기관이 개설 신고사항 중 보건복지부령으로 정하는 중요사항을 변경할 때에는 자치단체에 신고해야 한다고 규정하고 있습니다. 아울러 건강보험법은 요양급여를 하고, 해당 비용을 건강보험공단.. 2021. 9. 8.
대법원이 한의원의 속임수 거짓청구로 판단한 이유 '속임수' 거짓청구일까, 아니면 착오 등으로 인한 '그 밖의 부당청구'일까? 이번 사건은 의료인이 요양급여비용으로 지급 받을 수 없다는 사정을 알면서도 진료기록부 등을 거짓으로 작성해 거짓청구한 것인지, 아니면 단순 착오청구에 해당해 행정처분 감경사유에 해당하는지가 쟁점이다. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법원 파기환송 사건의 개요 원고는 한의원을 운영하는 한의사다. 원고는 한의원에서 일부 환자들에게 실제로는 비급여 대상인 '비강내치요법'이나 '추나삼차원교정술'을 시술하였다. 원고는 요양급여 대상인 침술(경혈침술-2부위 이상, 척추간 침술, 침전기 자극술 등), 온냉경락요법-경피적외선조사요법 등을 시술한 바 없는데도 건강보험공단에 47,724,060원의 요양급.. 2020. 7. 4.
의료법상 불법 환자유인행위와 합법적 진료비 할인·면제 및 유인행위 체형 교정을 전문으로 하는 의원이 입간판에 지인을 소개시켜주신 기존 환자에게 30만 원 상당의 ○○상품권을 제공한다는 포스터를 게시한 행위가 의료법을 위반한 환자유인행위에 해당하지 않는다는 헌법재판소의 결정. 환자의 건강보험 본인부담금을 할인하거나 면제했다며 의사는 면허자격정지 처분. 사건: 기소유예처분취소 헌법재판소: 인용 사건의 개요 의원을 운영하고 있는 의사인 청구인은 의료법 위반 혐의로 기소유예처분을 받았다. 피의사실의 요지 누구든지 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다. 그럼에도 의원 1층 엘리베이터 앞 입간판에.. 2019. 11. 25.
정신질환자 퇴원명령을 위반해 계속입원시키고 요양급여비용 청구 정신병원을 운영하는 의사가 자치단체의 퇴원명령에도 불구하고 입원환자들을 계속입원시키고 요양급여비용을 청구한 사건. 사건: 요양급여비용 환수 처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 일부 승 사건의 개요 원고는 00정신병원을 개설․운영하는 의사이다. 원고는 &&시장으로부터 이 사건 입원환자들에 대한 퇴원명령서를 받았음에도 계속입원시키고 피고 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하였다. 그러자 피고 건강보험공단은 원고가 부당한 방법으로 보험급여비용을 부정수급했다며 44,791,660원 환수 처분을 내렸다. 원고의 주장 원고가 &&시장으로부터 이 사건환자들에 관한 퇴원명령서를 받았음에도 환자들을 계속입원시키고 피고에게 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 사실이다. 그러나 의료인이 원고처럼 환자들에게 필요한 .. 2019. 11. 23.
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