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건강보험법26

병상을 1인실로 변경, 상급병실료 받은 산부인과 과징금…법원 "재량권 남용" 산부인과 1인실 비용 징수 사건: 과징금 부과처분 취소 등 판결: 1심 원고 승, 2심 복지부 항소 기각(소송 종결) 처분 경위 피고는 2009. 12. 21. 원고 의원에 대하여 건강보험 관련 업무 전반에 관한 현지조사를 실시했다. 그 결과 본인부담 과다징수(모자동실에서 진료와 간호를 받은 신생아에 대하여 별도의 관리를 실시한 경우 신생아실 사용료로 1일당 30,000원씩 별도 징수, 처치 및 수술료 등에 포함된 태반위탁처리비용을 15,000원~20,000원씩 별도 징수) 사실을 적발했다. 또 상급병실료 부당징수(기본입원료만 산정하는 병상(일반병상)을 50% 이상 확보하여 운영하는 경우에 추가로 상급병실 이용료를 징수할 수 있으나, 일반병상을 모두 상급병상으로 변경하여 운영하고 그 입원실을 이용한 수진.. 2017. 5. 3.
90일 지나도록 영상의학과 이의신청 결정 미룬 건강보험분쟁조정위원회 건강보험분쟁조정위 결정 관련 사건 부작위 위법 확인 판결 1심 원고 소 각하(소송 종결) 청구 취지 원고는 OO방사선과의원이라는 상호로 의료기관을 개설하여 운영하는 의사이고, 피고 건강보험분쟁조정위원회는 건강보험법 규정에 따른 결정에 불복이 있는 자의 심판청구를 심리 결하기 위하여 보건복지부에 설치된 위원회이다. 원고는 2010. 3. 15. 심평원으로부터 양OO 외 4인의 환자들에게 시행한 흉부 CT 검사와 관련한 요양급여비용에 대한 감액조정처분을 받고 이의신청을 하였으나 기각됐다. 이에 불복하여 원고는 2010. 8. 6. 피고에게 심판청구를 하였으나, 피고는 심판청구를 받은 날부터 90일 이내에 그에 대한 결정을 하지 아니하였다. 본안 전 항변에 대한 판단 원고는 건강보험법 시행령 제53조의2 제1.. 2017. 5. 3.
요실금수술 본인부담금 과다청구…과징금 소멸시효는 5년? 과징금 소멸시효 사건 과징금 부과처분 무효 확인 판결 1심 원고 패(소송 종결) 처분 경위 피고는 2006. 11.경 이 사건 의원에 대하여 2005. 1. 1.부터 2006. 9. 30.까지의 건강보험 요양급여 내역 전반에 관한 현지조사를 실시하였다. 그 결과 요실금수술 치료재료인 Safyre, T-Sling 등을 구입하여 사용하였음에도 보다 값비싼 치료재료인 IRIS를 구입하여 사용한 것처럼 하여 요양급여비용 65,253,726원, 의료급여비용 5,298,530원을 부당하게 지급받았다. 또한 Safyre의 구입가격을 실거래보다 높여 본인부담금을 과다청구하여 요양급여비용 72,552,602원, 의료급여비용 2,149,714원을 부당하게 지급받은 사실을 적발하였다. 이에 피고는 140일(원래 월평균 부당.. 2017. 5. 3.
보건복지부 현지조사 거부한 원장, 업무정지 1년 현지조사 거부한 요양기관 업무정지처분. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 2011년 7월 원고 청구 기각(사건 종결) 피고는 원고 의원이 청구한 요양급여비용이 진료사실과 일치하는지 여부 등을 조사하기 위해 현지조사를 실시하려 했다. 그런데 원고가 현지조사에 응하지 않자 건강보험법에 따른 피고 소속 공무원의 관계인에 대한 질문이나 관계서류의 검사를 거부 방해 또는 기피하였다는 이유로 건강보험법 시행령에 따라 요양기관 업무정지 1년을 하였다. 피고가 원고의 위법사실에 대한 구체적인 사실관계를 밝히지 아니한 채 이 사건 처분을 한 것은 그 자체로 위법하다. 원고는 심평원 직원들이 이 사건 의원을 방문하여 현지조사를 하는 것을 몰랐고, 피고 소속 공무원의 관계서류 제출 요청에 적극 협조하는 등 현지조사를.. 2017. 4. 22.
실제 진료하지 않은 다른 의사 명의로 처방전 발행한 건 의료법 위반 진료기록부 허위 작성. 사건: 요양기관 업무정지처분 등 취소 판결: 1심 원고 패소, 2011년 9월 원고 항소 기각(소송 종결) 처분 경위 원고는 1996년부터 ♥◈◈◈◈과의원을 운영했는데 진료과목은 일반외과, 정형외과, 내과, 소아과이다. 피고 복지부는 2008년 이 사건 의원의 진료분에 대하여 의원에서 청구한 요양급여비용 등이 진료사실과 일치하는지 여부 등에 관하여 현지조사를 실시하였다. 피고는 2009. 10. 12. 원고에 대하여, 원고가 건강보험법 규정에 의한 급여관계서류(개인별조제투약기록 및 본인부담수납대장) 제출명령에 불응했다는 이유로 요양기관 업무정지 1년, 의료급여기관 업무정지 1년 처분을 하였다. 이에 원고는 서울행정법원에 위 각 업무정지처분을 취소하는 행정소송을 제기하였다. 이 사건.. 2017. 4. 22.
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