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심평원73

90일 지나도록 영상의학과 이의신청 결정 미룬 건강보험분쟁조정위원회 건강보험분쟁조정위 결정 관련 사건 부작위 위법 확인 판결 1심 원고 소 각하(소송 종결) 청구 취지 원고는 OO방사선과의원이라는 상호로 의료기관을 개설하여 운영하는 의사이고, 피고 건강보험분쟁조정위원회는 건강보험법 규정에 따른 결정에 불복이 있는 자의 심판청구를 심리 결하기 위하여 보건복지부에 설치된 위원회이다. 원고는 2010. 3. 15. 심평원으로부터 양OO 외 4인의 환자들에게 시행한 흉부 CT 검사와 관련한 요양급여비용에 대한 감액조정처분을 받고 이의신청을 하였으나 기각됐다. 이에 불복하여 원고는 2010. 8. 6. 피고에게 심판청구를 하였으나, 피고는 심판청구를 받은 날부터 90일 이내에 그에 대한 결정을 하지 아니하였다. 본안 전 항변에 대한 판단 원고는 건강보험법 시행령 제53조의2 제1.. 2017. 5. 3.
일정한 약물치료, 신경차단술 등 통증치료 없이 척수신경자극기 설치술하자 진료비 지급 거부 척수신경자극기 설치술 급여 불인정 사건 진료비 지급 거부처분 취소 판결 1심 원고 패(소송 종결) 처분 경위 원고 병원은 2008. 12. 15. 노OO에게 척수신경자극기(Spinal Cord Stimulator, SCS) 설치술을 시술한 다음, 피고 심평원에 요양급여비용을 청구하였다. 피고는 2009. 4. 24. 원고 병원에서 노OO에게 척수신경자극기 설치술을 시술한 것이 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'의 척수신경자극기 설치술의 인정기준에 어긋난다는 이유로 관련 요양급여비용 12,436,540원을 삭감하는 처분을 하였다. 해당 시술은 기존의 약물요법이나 신경차단술 등으로 통증이 조절되지 않는 난치성 통증의 경우 척수신경자극기를 삽입하여 신경자극을 가하여 통증을 조절하는 방법이다. 6개.. 2017. 5. 3.
심평원이 척추측만증 수술이 요양급여기준에 해당하지 않는다며 삭감하자 만곡각도에 해당한다며 처분 취소 척추측만증 요양급여 사건 요양급여비용 삭감처분 등 취소 판결 1심 원고 승(소송 종결) 처분 경위 원고는 김OO를 척추측만증으로 진단하고 2008. 10. 10. 척추후방고정수술을 하였고 그에 관한 요양급여비용을 피고 심평원에 청구하였다. 피고는 김OO의 진료내역 및 영상자료 등 참조시 척추관협착증상이 확인되지 아니하며, 또한 변형의 정도가 심각하지 아니하여 인정기준을 벗어난다는 이유를 들어 원고가 청구한 요양급여비용 18,841,577원을 감액조정하였다. 원고 주장 김OO는 특발성 측만증 환자로서 수술전 만곡 각도가 50도 이상이었으므로 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시 소정의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준에 해당된다. 법원 판단 척추측만증.. 2017. 5. 3.
백혈병 진료비 임의비급여, 환자에게 환급 임의비급여 사건 사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소 판결 1심 원고 일부 승, 2심 원고 패, 대법원 심리중 처분 경위 원고 대학병원에서 급성골수성백혈병, 골수이형성증후군 및 급성림프구성백혈병 등 혈액질환(이하 백혈병 등 혈액질환)으로 진료받은 환자들은 2010년경 피고 심평원에 자신들에게 청구된 진료비가 건강보험 급여 대상인지 확인을 요청하였다. 피고는 심사 결과 병원이 건강보험 요양급여기준규칙, 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항, 심평원 공고 등에서 정한 급여기준과 식약처 허가사항을 위반하여 검사, 처치, 약제 또는 치료재료 등을 환자에게 사용하고, 그 비용을 수진자들에게 청구했음을 확인했다. 임의비급여 유형 ◆급여 정산 환자들에게 의약품, 치료재료, 검사, 주사 등을 처방, 투여, 사용한 것에.. 2017. 5. 3.
심평원이 척추고정술 수술적응증 해당 안된다며 삭감…압박률, 후만각, 보존적 요법후 시행 여부가 쟁점 척추수술 급여 불인정 사건 요양급여비용 삭감조정처분 취소 판결 1심 원고 승(소송 종결) 처분 경위 원고는 환자 이OO에 대하여 제2번 요추 압박골절로 진단하고 골편절채술, 척추체제거술(요추), 척추전방고정술-전방고정을 시행하였고 그에 관한 요양급여비용을 피고 심평원에게 청구하였다. 피고는 이OO의 경우 골다공증성 골절의 일반적 수술적응증에 해당하지 않는다는 이유를 들어 원고가 청구한 이 사건 수술 관련 비용 전액인 4,921,822원을 삭감 조정하였다. 원고 주장 이OO을 골다공증성 골절로 진단한 바 없음에도 피고는 골다공증성 골절의 수술 적응증에 해당하지 않는다는 이유를 들어 이 사건 처분을 한 것은 부당하다. 이OO은 수술전 압박률 40% 이상, 후만각 변형 30도 이상으로 측정되었고, 적절한 보존.. 2017. 5. 1.
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