반응형 심평원73 산전진찰하면서 태아안녕검사 일환 비자극검사(NST)를 하고 수진자에게 임의비급여하다 환불처분 NST 임의비급여 사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소 판결 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 2014년 4월 항소 기각 처분 경위 원고들은 산부인과의원을 운영하는 의사로 2009년 3월 15일 이전까지 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(NST)를 실시하고, 그 비용을 수진자들로부터 받았다. 이에 대해 심평원은 원고들이 수진자로부터 지급받은 금액이 비급여 항목 비용에 해당하지 않는 과다 본인부담금(임의비급여)이라며 환자들에게 환급하라고 처분했다. 원고들 주장 비자극검사는 신의료기술에 해당하므로, 이를 요양급여 대상으로 정한 복지부 고시를 원고들이 검사를 실시한 시점에까지 소급해 적용해야 한다. 원고들이 비자극검사를 실시하고, 그 비용을 지급받은 후 요양급여 세부.. 2017. 5. 1. 기준 초과한 원외처방전을 발급한 병원, 80% 손해배상 기준 초과 원외처방전에 대한 병원의 책임 비율 사건: 요양급여비용 지급 판결: 1심 원고 승, 2심 원고 일부 승 , 대법원 파기 환송, 환송후 2심 원고 일부 승 기초 사실 의원을 운영중인 원고는 2004년 경 피고 공단으로부터 의약분업 이후인 2003년 7~10월경 발급한 일부 원외 처방전이 요양급여기준에 위반해 식약처로부터 허가받은 범위를 초과했다며 삭감하겠다는 심사 결과를 통보받았다. 대법원 판단 요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 어느 경우이든 요양급여 대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 아니 된다. 그럼에도 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 .. 2017. 4. 30. 피알피 증식치료하고 진료비 받으면 임의비급여…심평원, 비용 반환처분 피알피치료 진료비반환처분 취소 1심 원고 패 처분 경위 정형외과를 운영중인 원고는 증식치료 및 자가 혈소판 풍부혈장 치료술(피알피치료)을 실시하고, 수진자로부터 비용을 받았다. 그러자 피고 심평원은 '피알피치료 등은 신의료기술 신청이 반려되거나 연구단계 시술 또는 평가가 진행중인 경우여서 시술비용을 환자에게 부담시킬 수 없다'는 이유로 이 사건 금액을 과다본인부담금으로 판단, 수진자들에게 금액을 반환하라는 통보를 했다. 원고 주장 피알피치료를 포함한 자가혈의 사용은 의학적으로 안전성과 유효성이 이미 인정되었기 때문에 신의료기술이라고 할 수 없다. 법원 판단 증식치료에 사용되는 자극용액의 하나로 피알피를 사용할 수 있고, 피알피를 사용한 증식치료가 세계적으로 시행되고 있다고 하더라도 법정비급여로 인정된 증.. 2017. 4. 30. 심평원이 척추후방고정술, 경피적 척추후굴 풍선복원술 요양급여비용을 삭감한 사안 척추후방고정술 인정기준 사건: 보험급여비용 감액조정처분 취소 판결: 1심 원고 패(소송 종결) 처분 경위 원고 대학병원은 환자에게 흉추 12번에서 요추 2번까지 나사못 삽입을 통한 척추후방 고정술을, 한 달 후에는 경피적 척추후굴 풍선복원술을 시행했다. 이에 대해 피고 심평원은 요추 1번의 경우 안전성 골절로 확인되고, 흉추 6번, 10번, 11번 역시 골다공증성 압박골절이나 종양 또는 기타 병적 골절이 아니다며 요양급여비용 7백여만원을 삭감했다. 원고 주장 CT 촬영 결과상 요추 1번 척추체의 전주 및 중주를 침범한 골절의 양상이 관찰되고, 횡단면상 후주인 척추경의 일부 및 좌측 횡돌기를 침범하는 골절이 확인되었으므로 이는 압박 골절이 아닌 삼주를 침범한 방출성 골절이다. 이에 대해 척추후방고정술을 시.. 2017. 4. 30. 보건복지부 현지조사 거부한 원장, 업무정지 1년 현지조사 거부한 요양기관 업무정지처분. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 2011년 7월 원고 청구 기각(사건 종결) 피고는 원고 의원이 청구한 요양급여비용이 진료사실과 일치하는지 여부 등을 조사하기 위해 현지조사를 실시하려 했다. 그런데 원고가 현지조사에 응하지 않자 건강보험법에 따른 피고 소속 공무원의 관계인에 대한 질문이나 관계서류의 검사를 거부 방해 또는 기피하였다는 이유로 건강보험법 시행령에 따라 요양기관 업무정지 1년을 하였다. 피고가 원고의 위법사실에 대한 구체적인 사실관계를 밝히지 아니한 채 이 사건 처분을 한 것은 그 자체로 위법하다. 원고는 심평원 직원들이 이 사건 의원을 방문하여 현지조사를 하는 것을 몰랐고, 피고 소속 공무원의 관계서류 제출 요청에 적극 협조하는 등 현지조사를.. 2017. 4. 22. 이전 1 ··· 10 11 12 13 14 15 다음 반응형