반응형 심평원73 심평원이 척추수술 보험급여를 불인정 사례 (척추수술 급여인정 기준) 보험급여비용삭감 처분 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 상고 기각 원고 병원은 김00 외 24인에 대해 요양급여를 행하고, 피고 심평원에게 각 요양급여비용 심사를 청구했는데 피고는 삭감 처분을 했다. 원고 주장 의학의 발달과 의학기술의 진화에 따라 항상 변화할 수밖에 없는 의료행위에 대해 제한적·획일적으로 요양급여기준을 정하는 것은 국민의 건강하게 생활하고, 높은 수준의 의료서비스를 받을 권리와 진료선택권 및 의사의 진료권을 과도하게 제한하는 것으로 위법하다. 피고측이 정한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 위법하지 않다고 하더라도 '후방고정기구를 이용한 척추고정술과 cage를 사용한 요추체간 유합술의 병용시술'에 관한 기준은 후방고정기구의 type(rigi.. 2017. 6. 25. 심평원이 빈맥서맥증후군을 인정할 근거가 없다며 비용을 삭감하자 법원이 취소한 사안 (빈맥서맥증후군급여인정기준) 보험급여비용조정처분 취소 1심 원고 승 원고 병원 심장내과 의사 B는 환자 C에게 심방세동이 관찰돼 항부정맥 약제인 아미오다론을 투여했는데, 투약 도중 모니터상 2~3초 동정지가 발생하자 빈맥서맥증후군으로 판단, 고주파 전극도자절제술을 시행했다. 원고는 이에 대한 요양급여비용을 청구했고, 피고 심평원은 '전형적인 빈맥서맥증후군으로 인정할 근거가 없고, 충분한 약제 투여가 없었다'는 이유로 이 사건 시술 관련 300여만원을 감액했다. 법원 판단 이 사건 병원의 시술은 '항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥서맥증후군에서와 같이 약제 유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우'에서 시행되었다고 보는 게 타당하므로, 이 사건 시술은 요양급여비.. 2017. 6. 25. 산부인과에서 태아안녕검사(NST) 비용을 비급여하자 심평원이 환급처분 (비자극검사 관련) 과다 본인부담금확인처분 등 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각, 대법원 기각 처분 경위 원고들은 산부인과의원을 운영하는 의사들로서, 2009년 3월 15일 이전까지 수진자들을 대상으로 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(Non-Stress Test)를 실시하고, 수진자로부터 과다본인부담금(임의비급여) 중 비자극검사 금액을 받았다. 피고 심평원은 원고들이 지급받은 금액이 본인 일부부담금 외의 비용으로서 건강보험법에 따른 비급여 항목에 해당하지 않는다는 이유로 수진자들에게 환급하라는 결정을 했다. 인정 사실 2009년 3월 15일 이 사건 요양급여 세부사항이 시행되기 전까지는 태아안녕검사와 관련한 요양급여기준은 존재하지 않았고, 건강보.. 2017. 6. 11. 심평원이 척추고정술 비용을 삭감하자 법원이 급여 인정기준을 충족한다며 취소한 사안 척추고정술 급여 인정기준 사건: 요양급여 감액조정처분 취소 판결: 1심 원고 일부 승, 항소 기각, 대법원 상고 기각 원고 병원은 송00를 포함한 6명의 환자에 대해 척추고정술을 시행한 후 피고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다. 그러자 피고는 협착의 정도가 미미하고, MRI 상 추간공 협착(Foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되지 않으며, 다른 부위의 협착도 심하지 않아 감압술로 치료가 가능하다는 등의 이유로 치료재료대, 행위료 등을 감액처분했다. 원고 주장 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법과 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 규정에 따른 요양급여를 행한 것이어서 비용을 감액한 이 사건 각 처분은 위법하다. 법원 판단 환자 최OO은 신경학적 손상 여부를 알 수 없으나 요추 .. 2017. 5. 28. 비디오전기안진기 이용 이명 등의 평형기능검사는 보험급여 대상 전기안진검사 인정 여부 환수처분 행정심판기각 재결 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결) 처분 경위 이비인후과의원을 운영중인 원고는 비디오전기안진기를 이용해 2000년 12월부터 급여 항목으로 규정돼 있던 평형기능검사를 실시한 후 피고 심평원에 진료비를 청구해 왔다. 비디오안진검사는 전정기능/평형기능의 이상을 알아내는 검사다. 평형기능검사는 눈의 움직임을 분석, 이명 등 어지럼증의 원인이 을 찾아낸다. 피고는 비디오전기안진기를 사용해 실시한 전기안진검사는 모두 비급여 항목인 비디오전기안진검사에 해당한다는 이유로 요양급여를 환수하는 처분을 내렸다. 원고 주장 의료행위가 어떤 종류인가에 따라 급여, 비급여를 구분해야 하므로, 비디오전기안진기를 이용했다 하더라도 검사 내용이 급여 항목인 전기안진검사.. 2017. 5. 14. 이전 1 ··· 8 9 10 11 12 13 14 15 다음 반응형