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업무정지 기간 다른 치과의사를 고용해 형식적으로 대표자 명의를 변경해 진료한 치과의사 업무정지처분 치과의원이 업무정지 기간 진료한 사례. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2012년 1월 2심 항소 기각(소송 종결) 원고는 OOOO치과의원을 운영하면서 2008. 2. 28. 요양기관 업무정지 90일 처분을 받았다. 피고는 이 사건 의원에 대한 현지조사(조사대상기간: 2008. 3.부터 같은 해 6.까지 4개월)를 실시하였다. 그 결과 위 요양기관 업무정지기간에 정OO을 고용하여 형식적으로 의원의 대표자 명의를 정OO으로 변경한 후 계속하여 요양급여를 행하고 그 비용을 청구했다(8,101,760원). 또 요양급여대상으로 원외처방전을 발행하여 약국으로 하여금 약제비를 청구하게 하여(614,680원) 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용 합계 8,716,440원.. 2017. 4. 22.
정신과의사가 지시 안한 작업 및 오락요법, 타 병원 소속 정신보건전문요원의 오락작업요법은 삭감 대상 정신과 의사 없이 수행된 작업 및 오락요법. 사건: 의료급여비용 환수처분 등 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 2012년 9월 상고 기각 처분 경위 원고 도립정신병원은 '작업 및 오락요법'이 전문의에 의한 구체적인 치료지시 및 정신보건 전문요원의 서명 없이 시행했다. 이에 피고는 정신요법료 1일당 정액수가의 6% 중 3%만을 인정하고 나머지 3%는 불인정하고 진료비 환수처분을 하였다. 또한 도립정신병원과 같은 재단 소속인 OO병원에 대하여 OO병원의 상근직원이 아닌 도립정신병원 소속의 정신보건전문요원이 OO병원의 입원 정신질환자들에 대하여 '오락 작업요법'을 실시하였다. 피고는 진료비 중 6%(정신요법료가 1일당 정액수가에서 차지하는 비율)를 불인정하고, 진료비감액처분을 하였다. 원고 주장.. 2017. 4. 22.
수련병원 전공의를 타병원에서 야간, 휴일, 공휴일 진료 시키다 겸직금지 위반 과징금 부과 수련중인 전공의의 겸직 금지 위반 사건: 과징금 부과처분 취소 등 판결: 1심 원고 패, 2심 2012년 6월 항소 기각 처분 경위 피고 보건복지부는 2010. 4. 12부터 같은 달 16까지 사이에 원고 병원에 대한 현지조사를 실시했다. 그 결과, 2009. 1.경부터 2010. 1.경까지 OO재단부설 OO병원에서 전문의 수련과정에 있어 전문의의 수련 및 자격 인정규정 제14조에 따라 겸직이 금지되는 전공의 강OO을 비롯한 타 병원 소속 전공의들로 하여금 야간, 토․일요일, 공휴일에 환자를 진료하고 원고 명의로 처방전을 발행했다. 그리고 피고 공단에게 요양급여비용 합계 118,209,530원을, 00시장에게 의료급여비용 합계 4,719,820원을 청구해 지급받은 것을 적발했다. 이에 따라 복지부는 건강.. 2017. 4. 22.
물리치료, 내원일수 등의 진료비를 허위청구한 의원 원장 환수 내원일수 허위 및 증일 청구 등으로 환수처분을 받은 사례. 사건: 요양급여비용 환수처분 취소(진료비 허위 청구) 판결: 1심 원고 일부 승소, 2심 원고 패, 대법원 상고 기각 처분 경위 보건복지부는 2008년 원고 의원의 15개월치 진료내역을 현지조사한 결과 아래와 같이 요양급여비용과 의료급여비용을 부당청구하였다고 판단하였다. 원고는 내원일수 허위 및 증일 청구(실제 내원하지 않았음에도 진료기록부에 허위로 기록하고 급여비용 청구, 1회 내원하였다. 그럼에도 날짜를 달리하여 원외처방전을 2장 이상 발행하여 이를 수령한 약국으로 하여금 조제기본료 등을 추가로 지급받게 함), 무자격자가 물리치료를 하고 이학요법료 청구, 의약품 실사용량 초과 청구(주사제를 실제 20mg(0.5/A) 사용하고 실사용량 초과하여.. 2017. 4. 22.
심평원, 시간제 물리치료사만 두고 물리치료한 외과의원 진료비 환수 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원 기준 위반. 사건: 요양급여비용 등 환수처분 취소(비상근 물리치료사의 이학요법료) 판결: 1심 원고 패, 2012년 4월 항소 기각 처분 경위 외과의원을 운영중인 원고들은 2006. 1. 1.부터 2008. 12. 10.경 사이 물리치료사 성OO은 평일 09:00부터 14:00까지, 토요일 09:00부터 13:00까지 주당 29시간씩을, 물리치료사 최OO은 평일 14:00부터 19:00까지 주당 25시간씩을 각 근무하면서 물리치료를 실시하였다. 이 사건 의원의 운영시간은 평일의 경우 09:00부터 21:00까지, 토요일의 경우 09:00부터 18:00까지, 일요일의 경우 09:00부터 13:00까지이다. 복지부는 현지조사를 통해 원고들이 시간제 물리치료사인 성OO.. 2017. 4. 22.
행정소송에서 패소한 직후 업무정지 기간 진료업무 수행한 의사 과징금처분 업무정지 기간 중 진료하다 과징금 사건: 과징금 부과처분 취소(업무정지 기간 진료한 원장 과징금) 판결: 1심 원고 패, 2012년 9월 항소 기각 처분 경위 원고는 의사로서 의원을 운영하는데 2003. 5. 13. 피고 복지부로부터 건강보험법에 따라 2003. 5. 26.부터 2003. 8. 3.까지 70일간 업무정지를 명하는 처분을 받았다. 원고는 1차 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하는 한편, 2003. 5. 28. 위 소송의 제1심 판결선고시까지 1차 처분의 효력을 정지하는 결정을 받았으나 2005. 10. 27. 제1심에서 패소하였다. 원고는 항소를 제기하였고, 2005. 12. 23. 다시 1차 처분의 효력을 항소심 판결 선고시까지 정지하는 결정을 받았으나, 2006. 12. 22. 항소.. 2017. 4. 22.
간호과장, 외래 간호사를 간호등급에 포함시킨 요양병원 보험급여비용 감액조정처분 요양병원 간호인력 전담인력 기준 위반 사건: 보험급여비용 조정처분 취소(입원환자 전담 간호사 기준 위반) 판결: 1심 원고 패, 항소 기각, 대법원 2012년 8월 상고 기각 처분 경위 피고 심평원은 요양병원을 운영하고 있는 원고에 대해 209. 11. 30. 현지실태조사를 했다. 그 결과 간호감독 등 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호사, 외래에서 근무하는 간호사는 간호인력에서 제외해야 함에도 간호과장인 황OO, 외래 근무자인 간호사 최OO, 박OO, 박OO을 입원환자 전담 간호사로 신고한 사실을 적발, 간호인력 등급을 하향 조정해 2010. 1. 19. 요양급여비용 56,224,030원을 감액하는 조정처분을 하였다. 원고 주장 간호사 황OO는 명칭만 간호과장일 뿐 실제로는 입원환자 간호를 전담하는 간.. 2017. 4. 22.
현지조사에서 진료기록 전산자료 제출하지 않은 병원 업무정지…심평원 조사권한 없다? 의원이 물리치료대장, 본인부담금수납대장 등을 제출했지만 전산자료를 제출하지 않은 사례 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 등(전산자료 제출 거부 사건) 판결: 1심 원고 승, 2심 원고 패, 2013년 7월 상고 기각 처분 경위 피고는 2010. 7. 13.부터 3일간 이 사건 의원의 2009. 5.부터 같은 해 7월까지, 2010. 3.부터 같은 해 5월까지의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하기로 하고 조사요원으로 그 소속직원 5명, 건강보험심사평가원 소속 직원 3명, 건강보험공단 소속 직원 1명을 지정하였다. 심평원 소속 직원과 건강보험공단 소속 직원은 2010. 7. 13. 원고에게 조사대상 기간 동안 작성된 진료기록부, 본인부담금 수납대장 등 보험급여 및 의료급여 관계서류(전산기록장치에 저장 보존하.. 2017. 4. 22.
복지부, 모자동실 입원료 등 허위청구한 산부인과의원 과징금 산부인과의원이 입원료, 내원일수, 진찰료 등 허위청구 사건: 과징금처분 취소(신생아 입원료 등 허위청구) 판결: 1심 원고 패소, 항소 기각, 2012년 10월 대법원 상고 기각 처분 경위 원고는 산부인과의원을 운영하고 있으며, 피고 복지부는 2009. 2. 16. 요양급여비용 전반에 대하여 현지조사를 실시하였다. 복지부는 현지조사 결과를 토대로 건강보험법에 따라 원고에게 60일의 요양기관 업무정지 처분에 갈음하여 94,803,500원의 과징금을 부과하였다. 부당금액의 세부산출 내역 ○ 내원일수 허위청구: 363,020원 -요양기관 종사자 및 가족에게 실제 내원한 날에 처방일자를 달리하여 일시에 원외처방전을 2~3매씩 분할발행하고 내원하지 않은 처방일자에 내원한 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구 .. 2017. 4. 22.
한의원, 진료기록부 분실했다며 현지조사 자료 미제출…업무정지 진료기록부 일부 분실사건 사건: 요양기관 업무정지처분 취소(진료비 허위청구) 판결: 1심 원고 패소(소송 종결) 처분 경위 원고는 한의원을 운영하고 있는 한의사이다. 피고 복지부는 2008. 10. 30.까지 5일간 2007.2. 1.부터 1년간 진료분에 대하여 현지조사를 했다. 그 결과, 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않은 날에도 진료한 것처럼 가장하는 등의 방법으로 합계 7,496,800원(월평균 부당금액 624,733원, 부당비율 8.94%)의 요양급여를 부당청구했다며 건강보험법에 따라 업무를 62일간 정지하는 행정처분을 하였다. 원고 주장 원고는 피고의 현지조사 당시 진료기록부 일부를 분실해 제출하지 못하였고, 2008년도 이전의 내원관리표도 2007년도 세무신고 후 폐기하여 제출하지 못하였다.. 2017. 4. 22.
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